Ocena obrzęku krtani za pomocą testu nieszczelności mankietu i ultrasonografii u pacjentów OIT oraz jej związek z powodzeniem odłączenia od respiratora

Intubacja dotchawicza to jeden z zabiegów ratujących życie, stosowanych w celu wsparcia układu oddechowego krytycznie chorych pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej. U pacjentów intubowanych wsparcie wentylacji mechanicznej jest często stosowane w stanach takich jak ostra niewydolność oddechowa lub ostre zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej, gdy nie można osiągnąć odpowiedniego utlenowania i/lub wentylacji, utrata przytomności lub odruchów obronnych dróg oddechowych, niedrożność górnych dróg oddechowych oraz zaawansowane wspomaganie życia w przypadku zatrzymania krążenia; w celu poprawy wymiany gazowej, zmniejszenia pracy oddechowej lub utrzymania drożności dróg oddechowych (1).

Powikłania dróg oddechowych mogą wystąpić w wyniku efektów mechanicznych, takich jak tarcie między rurką intubacyjną a strukturami anatomicznymi oraz długotrwały ucisk. Długotrwała intubacja może powodować częściową niedrożność dróg oddechowych, co może prowadzić do obrzęku krtani i świstu po ekstubacji (2). U pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej przez 4 dni lub dłużej, owrzodzenia błony śluzowej i obrzęk krtani można zaobserwować w niemal wszystkich przypadkach (3). Czynniki związane z obrzękiem po ekstubacji obejmują zaawansowany wiek, płeć żeńską, rozmiar rurki intubacyjnej, obecność rurki intubacyjnej z mankietem, długi czas intubacji, choroby dróg oddechowych, urazową intubację, aspirację treści żołądkowej, ruchomość rurki oraz opór pacjenta wobec rurki (4). Może to prowadzić do bólu gardła, kaszlu, dysfonii, dysfagii, a nawet niewydolności oddechowej wymagającej reintubacji z powodu zwężenia dróg oddechowych. W konsekwencji obrzęk krtani na oddziałach intensywnej terapii (OIT) wiąże się z dłuższym czasem wentylacji mechanicznej, wydłużonym pobytem w szpitalu, wyższą zachorowalnością i śmiertelnością oraz znacznymi kosztami ekonomicznymi (5).

„Odstawianie” definiuje się jako stopniowe zmniejszanie i zaprzestanie wsparcia wentylacji mechanicznej (6). Proces odstawiania rozpoczyna się od ustąpienia przyczyny niewydolności oddechowej i kończy się tym, że pacjent ostatecznie oddycha samodzielnie. Próby odstawiania mogą zakończyć się niepowodzeniem z powodu zwiększonej pracy oddechowej, obrzęku krtani spowodowanego długotrwałą intubacją, zaburzeń elektrolitowych, niedożywienia, niedoczynności tarczycy, niewydolności głównych narządów oraz neuropatii w przebiegu choroby krytycznej (6).

Obrzęk krtani powodujący duszność po ekstubacji jest zazwyczaj wynikiem obrzęku w okolicy podgłośniowej i strun głosowych (7). Badanie strun głosowych jest zwykle przeprowadzane za pomocą laryngoskopii bezpośredniej lub pośredniej. Jednak obecność rurki intubacyjnej przed ekstubacją uniemożliwia bezpośrednią wizualizację górnych dróg oddechowych, utrudniając wykrycie urazu i obrzęku krtaniowo-tchawiczego.

Test wycieku z mankietu rurki intubacyjnej to jedna z najczęściej stosowanych nieinwazyjnych i łatwych do wykonania metod przyłóżkowych służących do oceny anatomii i drożności dróg oddechowych przed ekstubacją (6,8).

W ostatnich latach ocena ultrasonograficzna dróg oddechowych pojawiła się jako alternatywa dla testu wycieku z mankietu w wykrywaniu obrzęku krtani (6). Ocena krtani za pomocą ultrasonografii dróg oddechowych przed ekstubacją zapewnia szybką, bezpieczną, wykonywaną w czasie rzeczywistym, przyłóżkową i nieinwazyjną metodę, która pomaga przewidzieć potencjalny obrzęk krtani po ekstubacji. Za pomocą ultrasonografii dróg oddechowych można uwidocznić kolumnę powietrza przechodzącą między strunami głosowymi, a jej szerokość jest definiowana jako „szerokość kolumny powietrza krtaniowego” (9). Dynamiczne zmiany w kolumnie powietrza krtaniowego podczas opróżniania i napełniania mankietu można łatwo ocenić. Zmiany wymiarów kolumny powietrza odzwierciedlają zmiany w wycieku powietrza i przepływie powietrza wokół rurki intubacyjnej (8). „Różnica szerokości kolumny powietrza krtaniowego”, zdefiniowana jako różnica między pomiarami wykonanymi przy opróżnionym i napełnionym mankiecie, ma znaczenie w wykrywaniu obrzęku krtani (6).

W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym naszym celem było zbadanie związku między sukcesem odstawiania a testem wycieku z mankietu rurki intubacyjnej oraz różnicą szerokości kolumny powietrza krtaniowego mierzoną ultrasonograficznie u pacjentów, którzy byli intubowani przez 24 godziny lub dłużej na OIT i planowani do odstawiania. Naszymi celami drugorzędnymi była ocena występowania świstu po ekstubacji, bólu gardła, dysfonii i dysfagii.