Оценка отека гортани с помощью теста на утечку через манжету и ультразвукового исследования у пациентов отделения интенсивной терапии и его связь с успехом отлучения от ИВЛ

Эндотрахеальная интубация — это одна из жизнеспасающих процедур, используемых для поддержки дыхательной системы у критически больных пациентов на искусственной вентиляции лёгких. У интубированных пациентов искусственная вентиляция лёгких часто применяется при таких состояниях, как острая дыхательная недостаточность или острое обострение хронической дыхательной недостаточности, когда не удаётся достичь адекватной оксигенации и/или вентиляции, при потере сознания или нарушении дыхательных рефлексов, обструкции верхних дыхательных путей, а также при проведении расширенной сердечно-лёгочной реанимации при остановке сердца; с целью улучшения газообмена, снижения работы дыхания или поддержания проходимости дыхательных путей (1).

Осложнения со стороны дыхательных путей могут возникать в результате механических воздействий, таких как трение между эндотрахеальной трубкой и анатомическими структурами, а также длительного сдавления. Длительная интубация может вызвать частичную обструкцию дыхательных путей, что может привести к ларингеальному отёку и постэкстубационному стридору (2). У пациентов, получающих искусственную вентиляцию лёгких в течение 4 дней и более, почти во всех случаях наблюдаются изъязвления слизистой оболочки и ларингеальный отёк (3). Факторы, связанные с постэкстубационным отёком, включают пожилой возраст, женский пол, размер эндотрахеальной трубки, наличие манжеты на эндотрахеальной трубке, длительную продолжительность интубации, фоновые заболевания дыхательных путей, травматичную интубацию, аспирацию в трахею, подвижность трубки и сопротивление пациента трубке (4). Это может привести к боли в горле, кашлю, дисфонии, дисфагии и даже дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации из-за сужения дыхательных путей. Следовательно, ларингеальный отёк в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) связан с более длительной продолжительностью искусственной вентиляции лёгких, увеличением срока пребывания в стационаре, более высокой заболеваемостью и смертностью, а также значительными экономическими затратами (5).

«Отлучение» определяется как постепенное снижение и прекращение поддержки искусственной вентиляции лёгких (6). Процесс отлучения начинается с устранения причины дыхательной недостаточности и приводит к тому, что пациент в конечном итоге дышит самостоятельно. Попытки отлучения могут быть неудачными из-за повышенной работы дыхания, ларингеального отёка, вызванного длительной интубацией, электролитного дисбаланса, недоедания, гипотиреоза, тяжёлой органной недостаточности и нейропатии критических состояний (6).

Ларингеальный отёк, вызывающий постэкстубационный респираторный дистресс, обычно является результатом отёка в подсвязочной области и голосовых связок (7). Обследование голосовых связок обычно проводится с помощью прямой или непрямой ларингоскопии. Однако наличие эндотрахеальной трубки до экстубации препятствует прямой визуализации верхних дыхательных путей, что затрудняет выявление ларинготрахеальной травмы и отёка.

Тест на утечку из манжеты эндотрахеальной трубки является одним из наиболее часто используемых неинвазивных и легко применимых методов у постели больного для оценки анатомии и проходимости дыхательных путей перед экстубацией (6,8).

В последние годы ультразвуковое исследование дыхательных путей стало альтернативой тесту на утечку из манжеты для выявления ларингеального отёка (6). Оценка гортани с помощью ультразвука дыхательных путей перед экстубацией обеспечивает быстрый, безопасный, проводимый в режиме реального времени, у постели больного и неинвазивный метод, который помогает прогнозировать вероятность постэкстубационного ларингеального отёка. С помощью ультразвука дыхательных путей можно визуализировать воздушный столб, проходящий между голосовыми связками, а его ширина определяется как «ширина ларингеального воздушного столба» (9). Динамические изменения ларингеального воздушного столба во время сдувания и надувания манжеты можно легко оценить. Изменения размеров воздушного столба отражают изменения утечки воздуха и воздушного потока вокруг эндотрахеальной трубки (8). «Разница в ширине ларингеального воздушного столба», определяемая как разница между измерениями, проведёнными при сдутой и надутой манжете, важна для выявления ларингеального отёка (6).

В этом проспективном обсервационном исследовании мы стремились изучить взаимосвязь между успешностью отлучения и тестом на утечку из манжеты эндотрахеальной трубки, а также разницей в ширине ларингеального воздушного столба, измеренной с помощью ультразвука, у пациентов, которые были интубированы в течение 24 часов или более в ОИТ и запланированы на отлучение. Нашими вторичными целями были оценка наличия постэкстубационного стридора, боли в горле, дисфонии и дисфагии.