Desenvolvimento de um registro multicêntrico baseado na Web sobre o uso da membrana oXiris para EBPTs em pacientes críticos

O uso de terapias extracorpóreas de purificação do sangue (EBPT) está se tornando cada vez mais difundido em todo o mundo na prática clínica diária, particularmente no ambiente de cuidados intensivos. Para a maioria desses tratamentos, a remoção extracorpórea de mediadores inflamatórios (via depuração transmembrana aprimorada e/ou adsorção seletiva/não seletiva de toxinas bacterianas ou mediadores inflamatórios) já está bem estabelecida na literatura. A remoção não seletiva de citocinas é a principal justificativa para o uso de EBPT e pode explicar o efeito desses tratamentos na disfunção de múltiplos órgãos em pacientes gravemente enfermos. De fato, um aumento na estabilidade hemodinâmica e uma melhora no sistema de escore de disfunção multiorgânica dos pacientes tratados são consistentemente observados na maioria dos estudos disponíveis na literatura. No entanto, a maioria dos ensaios clínicos destinados a explorar o efeito da EBPT nos resultados de longo prazo dos pacientes não conseguiu demonstrar resultados consistentes em relação às taxas de mortalidade em 28 dias ou hospitalares.

Curiosamente, a análise post-hoc de grandes bancos de dados sugere que uma subpopulação específica de pacientes, que provavelmente se beneficiará mais do que outras do EBPT, pode ser identificada na prática clínica. Como exemplo, os comunicados de imprensa do estudo Euphrates sugerem que um intervalo específico do ensaio de atividade de endotoxina de linha de base pode se correlacionar com um resultado positivo a longo prazo em pacientes tratados com cartuchos de Toraymixin. Atualmente, uma abordagem personalizada da terapia extracorpórea tem sido defendida como a única estratégia capaz de maximizar o efeito clínico da EBPT e seu impacto nos resultados do paciente (ou seja, medicina de precisão).

A identificação de características clínicas correlacionadas com resultados positivos durante o EBPT permite a implementação de ensaios especificamente desenhados, focados em um grupo bem definido de pacientes.

A implementação de um grande banco de dados que englobe as características clínicas/bioquímicas de pacientes submetidos a EBPT é, portanto, amplamente esperada para permitir a identificação de um grupo de pacientes com características específicas que mais se beneficiam desses tratamentos.

Embora seja bem conhecido que apenas um ensaio clínico pode avaliar formalmente o efeito do EBPT em um resultado clínico específico, várias desvantagens representam limitações práticas para a implementação de um ensaio clínico no ambiente de cuidados intensivos para esse fim. Em primeiro lugar, a maioria dos países europeus (e particularmente a Itália) não permite o recrutamento e a randomização de pacientes não competentes (como formalmente são os pacientes críticos), devido a questões éticas. Em segundo lugar, os ensaios clínicos estão associados a custos muito elevados. Em terceiro lugar, a qualidade dos resultados e conclusões decorrentes da análise post-hoc de ensaios clínicos randomizados (muitas vezes de baixa potência) podem ser qualitativamente semelhantes aos obtidos a partir de um banco de dados muito grande de pacientes observados durante tratamentos realizados de acordo com a prática clínica de rotina.

Como exemplo, os estudos COMPACT e COMPACT 2 falharam em demonstrar um efeito significativo da adsorção por filtração de plasma acoplado (CPFA) no resultado de pacientes sépticos gravemente enfermos, com exceção notável de subpopulações específicas (por exemplo, aqueles onde um volume adequado de plasma foi filtrado e adsorvido). Essa conclusão foi obtida por meio de dois ensaios clínicos randomizados multicêntricos de alto custo, interrompidos prematuramente por questões éticas, usando análise post-hoc de um subgrupo de um tamanho amostral já limitado.

Atualmente, a identificação de grupos específicos de pacientes durante EBPT é obtida por meio da implementação de um grande registro baseado na web, onde uma rede de pesquisadores pode carregar os dados clínicos de pacientes submetidos a EBPT de acordo com a prática clínica de rotina de cada centro. . Levando em consideração a viabilidade da pesquisa (ou seja, relacionados principalmente com a falta de questões éticas críticas e a interface fácil de usar das plataformas da web), esses registros baseados em observação são ferramentas baratas e eficazes capazes de identificar grupos específicos de pacientes dentro de um tamanho de amostra muito grande com clínica amplamente heterogênea características.

Como exemplo, um registro baseado na web já foi implementado para descrever os efeitos clínicos de cartuchos à base de polimixina-B para remoção de endotoxinas (registro EUPHAS 2). Outro foi implementado de forma semelhante para descrever os efeitos clínicos da adsorção não seletiva de citocinas obtida com CytoSorb (registro CytoSorb).

Levando em consideração o fato de que já existem dados sobre CPFA e registros baseados na web já estão disponíveis para Toraymixin e para CytoSorb, o objetivo deste projeto é projetar e promover nacionalmente um registro baseado na web projetado especificamente para a membrana oXiris. Em particular, será disponibilizada uma plataforma web de fácil utilização para todos os centros que aderirem espontaneamente a este projeto.

Três características principais irão distinguir este registro baseado na web do uso clínico da membrana oXiris quando comparado com os registros Euphas 2 e CytoSorb já disponíveis. Primeiro, também estará disponível para aplicativos de smartphone e/ou tablet; essa característica garantirá acesso fácil de usar e upload de dados e conformidade aprimorada de pesquisadores clínicos. Em segundo lugar, não se limitará a um registro simplista dos dados dos pacientes; em vez disso, também fornecerá ao clínico ferramentas clínicas que podem ser úteis para o gerenciamento do paciente (por exemplo, cálculo automático de sistemas de pontuação clínica, peso corporal ideal, funções de ventilação mecânica, ajuste de antibióticos de acordo com a função renal, etc.). Todas essas ferramentas fornecerão ao clínico feedback em tempo real; este registro baseado na web fornecerá um exemplo claro de medicina translacional e pesquisa translacional, onde os dados da prática clínica alimentarão um banco de dados para pesquisa clínica e, contemporaneamente, a ferramenta de pesquisa melhorará a prática clínica, fornecendo instrumentos úteis para a prática rotineira. Finalmente, este registro baseado na web permitirá que cada centro avalie instantaneamente seus resultados, fornecendo uma estatística básica em tempo real para cada variável registrada (por exemplo, idade na inscrição, principais comorbidades, creatinina sérica basal, taxa de mortalidade, taxa de bactérias multirresistentes, etc.). Essa função pode permitir que cada centro monitore continuamente os resultados e as práticas locais e representará uma grande melhoria em comparação com as plataformas já existentes na Itália, como o Prosafe.

Com esse raciocínio, as questões de pesquisa são:

• Existe um grupo de pacientes gravemente enfermos que se beneficiam principalmente das terapias extracorpóreas de purificação do sangue (EBPT) com membrana oXiris?
• Algumas variáveis ​​de linha de base podem ser usadas para identificar essa subpopulação de pacientes "responsivos"? Em particular, esses indicadores podem ser empregados para orientar as indicações de EBPT com oXiris, a fim de personalizar os tratamentos e melhorar os resultados de longo prazo dos pacientes?