Opracowanie internetowego wieloośrodkowego rejestru dotyczącego stosowania membrany oXiris do EBPT u pacjentów w stanie krytycznym

Stosowanie pozaustrojowych terapii oczyszczania krwi (EBPT) staje się coraz bardziej rozpowszechnione na całym świecie w codziennej praktyce klinicznej, szczególnie w warunkach intensywnej terapii. W przypadku większości tych terapii pozaustrojowe usuwanie mediatorów stanu zapalnego (poprzez zwiększony klirens przezbłonowy i/lub selektywną/nieselektywną adsorpcję toksyn bakteryjnych lub mediatorów stanu zapalnego) jest już dobrze ugruntowane w literaturze. Nieselektywne usuwanie cytokin jest głównym uzasadnieniem stosowania EBPT i może wyjaśniać wpływ tych terapii na dysfunkcję wielonarządową u pacjentów w stanie krytycznym. Rzeczywiście, w większości badań dostępnych w piśmiennictwie konsekwentnie obserwuje się wzrost stabilności hemodynamicznej i poprawę systemu punktacji dysfunkcji wielonarządowych u leczonych pacjentów. Niemniej jednak większość badań klinicznych, których celem było zbadanie wpływu EBPT na długoterminowe wyniki pacjentów, nie wykazała spójnych wyników dotyczących 28-dniowej lub szpitalnej śmiertelności.

Co ciekawe, analiza post-hoc dużych baz danych sugeruje, że w praktyce klinicznej można zidentyfikować specyficzną subpopulację pacjentów, którzy prawdopodobnie odniosą większe korzyści z EBPT niż inni. Na przykład komunikaty prasowe z badania Euphrates sugerują, że określony zakres wyjściowych testów aktywności endotoksyn może korelować z pozytywnym wynikiem długoterminowym u pacjentów leczonych wkładami Toraymixin. Obecnie spersonalizowane podejście do terapii pozaustrojowej jest jedyną strategią zdolną do maksymalizacji efektu klinicznego EBPT i jej wpływu na rokowania pacjentów (tj. medycyna precyzyjna).

Identyfikacja cech klinicznych skorelowanych z pozytywnymi wynikami podczas EBPT pozwala na realizację specjalnie zaprojektowanych badań, skoncentrowanych na dobrze zdefiniowanej grupie pacjentów.

Oczekuje się zatem, że wdrożenie dużej bazy danych obejmującej charakterystykę kliniczną/biochemiczną pacjentów poddawanych EBPT umożliwi identyfikację grupy pacjentów o określonych cechach, którzy odniosą największe korzyści z tych terapii.

Chociaż dobrze wiadomo, że tylko badanie kliniczne może formalnie ocenić wpływ EBPT na określony wynik kliniczny, kilka wad stwarza praktyczne ograniczenia we wdrażaniu badania klinicznego w warunkach intensywnej opieki medycznej w tym celu. Po pierwsze, większość krajów europejskich (a zwłaszcza Włochy) nie zezwala na rekrutację i randomizację niekompetentnych pacjentów (jak formalnie są krytycznie chorzy) ze względów etycznych. Po drugie, badania kliniczne wiążą się z bardzo wysokimi kosztami. Po trzecie, jakość wyników i wniosków płynących z analizy post-hoc randomizowanych badań klinicznych (często o niewystarczającej mocy) może być jakościowo podobna do tych uzyskanych z bardzo dużej bazy pacjentów obserwowanych podczas zabiegów wykonywanych zgodnie z rutynową praktyką kliniczną.

Na przykład w badaniach COMPACT i COMPACT 2 nie wykazano istotnego wpływu adsorpcji z filtracją plazmową (CPFA) na wyniki krytycznie chorych pacjentów z posocznicą, z godnym uwagi wyjątkiem określonych subpopulacji (np. te, w których odpowiednia objętość osocza została przefiltrowana i zaadsorbowana). Wniosek ten uzyskano na podstawie dwóch bardzo kosztownych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych, przedwcześnie przerwanych z powodów etycznych, z wykorzystaniem analizy post-hoc podgrupy o już ograniczonej wielkości próby.

Obecnie identyfikacja określonych grup pacjentów podczas EBPT jest uzyskiwana za pomocą wdrożenia dużego internetowego rejestru, do którego sieć badaczy może przesyłać dane kliniczne pacjentów poddawanych EBPT zgodnie z rutynową praktyką kliniczną każdego pojedynczego ośrodka . Biorąc pod uwagę wykonalność badań (tj. związane głównie z brakiem krytycznych kwestii etycznych i łatwym w użyciu interfejsem platform internetowych), te oparte na obserwacjach rejestry są niedrogimi i skutecznymi narzędziami zdolnymi do identyfikacji określonych grup pacjentów w ramach bardzo dużej wielkości próby o bardzo heterogenicznej klinicznie cechy.

Na przykład, internetowy rejestr został już wdrożony w celu opisania efektów klinicznych wkładów opartych na polimyksynie B do usuwania endotoksyn (rejestr EUPHAS 2). Inny został podobnie zaimplementowany w celu opisania efektów klinicznych nieselektywnej adsorpcji cytokin uzyskanej za pomocą CytoSorb (rejestr CytoSorb).

Biorąc pod uwagę fakt, że dane dotyczące CPFA już istnieją, a rejestry internetowe są już dostępne dla Toraymixin i CytoSorb, celem tego projektu jest zaprojektowanie i promowanie w kraju internetowego rejestru specjalnie zaprojektowanego dla membrany oXiris. W szczególności wszystkim ośrodkom, które spontanicznie przyłączą się do tego projektu, zostanie udostępniona łatwa w użyciu platforma internetowa.

Ten internetowy rejestr klinicznego zastosowania membrany oXiris będzie wyróżniał się trzema głównymi cechami w porównaniu z już dostępnymi rejestrami Euphas 2 i CytoSorb. Po pierwsze, będzie również dostępny dla aplikacji na smartfony i/lub tablety; ta cecha zagwarantuje łatwy dostęp i przesyłanie danych oraz zwiększoną zgodność ze strony badaczy klinicznych. Po drugie, nie będzie ograniczać się do uproszczonej rejestracji danych pacjentów; zamiast tego zapewni klinicyście narzędzia kliniczne, które mogą być pomocne w postępowaniu z pacjentem (np. automatyczne obliczanie systemów punktacji klinicznej, idealnej masy ciała, funkcji wentylacji mechanicznej, dostosowywania antybiotyków do funkcji nerek itp.). Wszystkie te narzędzia zapewnią klinicyście informacje zwrotne w czasie rzeczywistym; ten internetowy rejestr będzie stanowił wyraźny przykład medycyny translacyjnej i badań translacyjnych, w których dane z praktyki klinicznej będą zasilać bazę danych badań klinicznych, a jednocześnie narzędzie badawcze poprawi praktykę kliniczną, dostarczając przydatnych narzędzi do rutynowej praktyki. Wreszcie, ten internetowy rejestr pozwoli każdemu ośrodkowi na natychmiastową ocenę swoich wyników, zapewniając podstawowe statystyki w czasie rzeczywistym dla każdej zarejestrowanej zmiennej (np. wiek w momencie włączenia do badania, główne choroby współistniejące, wyjściowy poziom kreatyniny w surowicy, śmiertelność, odsetek bakterii wielolekoopornych itp.). Ta funkcja może pozwolić każdemu ośrodkowi na ciągłe monitorowanie wyników i lokalnych praktyk i będzie stanowiła znaczną poprawę w porównaniu z już istniejącymi platformami we Włoszech, takimi jak Prosafe.

Mając to na uwadze, pytania badawcze są następujące:

• Czy istnieje grupa pacjentów w stanie krytycznym, którzy odnoszą największe korzyści z terapii pozaustrojowego oczyszczania krwi (EBPT) z membraną oXiris?
• Czy niektóre zmienne wyjściowe mogą być wykorzystane do zidentyfikowania tej subpopulacji „reagujących” pacjentów? W szczególności, czy wskaźniki te można wykorzystać do wskazania wskazań do EBPT za pomocą oXiris w celu spersonalizowania leczenia i poprawy odległych wyników pacjentów?