Estudo da Fluorodesoxiglicose (FluGlucoScan) em Pacientes com Câncer de Mama: Correlação com Achados Histológicos de Biópsias de Linfonodo Sentinela e Dissecção Axilar

1.0 introdução

O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres norte-americanas. Estima-se que uma em cada oito mulheres americanas desenvolverá câncer de mama durante sua vida. O tratamento cirúrgico evoluiu da mastectomia radical para a conservação da mama, e o tratamento sistêmico tornou-se cada vez mais importante. A presença ou ausência de metástases linfonodais é o fator prognóstico mais importante utilizado para determinar o tipo de tratamento sistêmico necessário. A dissecção axilar, no entanto, traz consigo o risco de lesão nervosa, linfedema, diminuição do movimento do braço e formação de seroma. Exame clínico, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética da axila não são sensíveis ou específicos o suficiente para eliminar a necessidade de dissecção axilar. A biópsia do linfonodo sentinela (SNB) pode predizer o estado patológico da axila e, teoricamente, poderia diferenciar os pacientes daqueles com biópsias de linfonodos positivos que requerem dissecção completa versus aqueles que são negativos e não o fazem. A seção congelada do linfonodo sentinela é imprecisa e, portanto, os pacientes SNB positivos exigiriam dois procedimentos cirúrgicos. Foi relatado que a tomografia por emissão de pósitrons (PET) da axila tem alta sensibilidade e especificidade e, se usada antes da cirurgia, pode orientar o cirurgião na determinação da necessidade de dissecção axilar completa versus SNB sozinho. PET scan também foi relatado para identificar metástases distantes insuspeitas não encontradas em exames de estadiamento padrão. Este estudo investigará o uso de PET em conjunto com SNB e os resultados de ambas as modalidades serão correlacionados com os resultados histológicos da dissecção axilar.

2.0 Objetivos

Não há relatos descrevendo os resultados de um estudo semelhante. Ao realizar um ensaio clínico adequadamente construído em pacientes com câncer de mama T1 - 3 N0, a questão de saber se a PET fará diferença no tratamento do paciente pode ser respondida. A hipótese deste estudo é, portanto, que um PET scan antes da cirurgia facilitará o estadiamento local (axila) e distante e ajudará o cirurgião a determinar se deve fazer SNB ou dissecção axilar.

2.1 Objetivo primário: determinar se a imagem PET pré-operatória combinada com a biópsia do linfonodo sentinela pode identificar com precisão o estado nodal. Isso seria mais importante em pacientes com PET scan negativo e linfonodos sentinela negativos. Se a combinação desses testes tivesse um alto valor preditivo negativo para metástases nodais, a dissecção axilar completa poderia ser evitada.

2.2 Objetivos Secundários:

• Avalie o padrão de drenagem linfonodal usando linfocintilografia.
• Avaliação das limitações de tamanho do PET scan em linfonodos metastáticos.
• Avaliação do tamanho do tumor primário e evidência de multifocalidade em comparação com imagens pré-operatórias (mamografia +/- ultrassom).
• A incidência de metástases à distância insuspeitas e a frequência com que o tratamento foi alterado como resultado do PET scan também seriam determinadas.

3.0 Materiais e Métodos

3.1 População de pacientes: Mulheres na pré e pós-menopausa com câncer de mama clínico T1-3 N0 são elegíveis. Todas terão carcinoma de mama comprovado por biópsia. Biópsias por aspiração com agulha fina ou core positivas serão obtidas em todos os pacientes. As biópsias centrais são preferidas. Biópsias excisionais não são permitidas. As pacientes não devem estar grávidas ou amamentando e não devem ter tido malignidade anterior. Pacientes diabéticos são inelegíveis. Uma pesquisa informal com 8 pacientes de Calgary indica que todos os 8 estariam dispostos a viajar para Edmonton para fazer o PET scan. (Comunicação pessoal do Dr. Mews).

3.2 Imagem pré-operatória: Todas as pacientes farão mamografia pré-operatória +/- ultrassom da mama. Os pacientes elegíveis e que consentirem com o estudo serão encaminhados ao Cross Cancer Institute por seus cirurgiões e terão PET scan pré-operatório. A imagem será concluída dentro de sete dias antes da cirurgia. Assim que um scanner PET estiver disponível em Calgary, os exames serão feitos lá. Locais potenciais de metástases distantes identificados por PET scan serão examinados posteriormente e, se necessário, possíveis biópsias serão obtidas para confirmar o diagnóstico.

3.3 Cirurgia: Dra. Kelly Dabbs de Edmonton e Dra. Daphne Mew de Calgary serão os cirurgiões envolvidos. Eles têm experiência comprovada em fazer SNB's. No momento da cirurgia, a biópsia do linfonodo sentinela usando corante azul e colóide será realizada, seguida de dissecção axilar nível I/II. Os pacientes podem ter ressecção segmentar ou mastectomia.

3.4 Patologia: O linfonodo sentinela será avaliado por H&E, bem como por imuno-histoquímica de acordo com o protocolo padrão. As medições do tamanho do tumor primário, tamanho das metástases axilares e tamanho do componente in situ serão documentadas. Todas as patologias serão relatadas pelo Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt e Dr. F. Alexander.

3.5 Análise do resultado: Pacientes com linfonodos axilares positivos na dissecção e SNB e/ou PET positivos serão considerados verdadeiros positivos (TP) para essa modalidade. Uma dissecção axilar negativa e PET e/ou SNB negativos identificarão o grupo verdadeiro negativo (TN). Uma dissecção axilar positiva e PET e/ou SNB negativos identificarão o subgrupo falso negativo (FN). Uma dissecção axilar negativa e PET e/ou SNB positivos identificarão o subgrupo falso positivo (FP). A sensibilidade (TP/TP + FN) e a especificidade (TN/TN + FP) serão determinadas. Se os pacientes não tiverem sucesso na cirurgia do linfonodo sentinela ou no PET, eles serão incluídos na análise da modalidade individual que foi bem-sucedida.

3.6 Estatísticas: Para ter um número adequado de pacientes com nódulos positivos para testar a sensibilidade, é necessário um total geral de 240 pacientes. A proporção de pacientes com linfonodo positivo é estimada em 0,35. Espera-se que uma amostra de 240 contenha 84 pacientes com linfonodos positivos e a probabilidade de que pelo menos 72 dos 240 pacientes sejam linfonodos positivos é de 0,95. A subamostra de 72 pacientes com linfonodos positivos é suficiente para realizar um teste unilateral de equivalência para uma sensibilidade alvo de 0,80 e uma diferença permitida de 0,10 com nível de significância de 10% e poder de 80%. Os 168 pacientes com linfonodos negativos dos 240 total permite um teste unilateral de equivalência para o qual a especificidade alvo é 0,95 e a diferença permitida é 0,05 com nível de significância de 5% e poder de 90%.43