Studie van fluordeoxyglucose (FluGlucoScan) bij patiënten met borstkanker: correlatie met histologische bevindingen van schildwachtklierbiopten en okseldissectie

1.0 introductie

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij Noord-Amerikaanse vrouwen. Geschat wordt dat één op de acht Amerikaanse vrouwen tijdens haar leven borstkanker krijgt. Chirurgische behandeling is geëvolueerd van radicale borstamputatie naar borstsparing en systemische behandeling is steeds belangrijker geworden. De aanwezigheid of afwezigheid van lymfekliermetastasen is de belangrijkste prognostische factor die wordt gebruikt om het type systemische behandeling te bepalen dat nodig is. Axillaire dissectie brengt echter het risico met zich mee van zenuwbeschadiging, lymfoedeem, verminderde armbeweging en seroomvorming. Klinisch onderzoek, echografie, CT-scanning en MRI van de oksel zijn niet gevoelig of specifiek genoeg om okseldissectie uit te sluiten. Schildwachtklierbiopsie (SNB) kan de pathologische status van de oksel voorspellen en zou in theorie patiënten kunnen onderscheiden in patiënten met positieve klierbiopten die volledige dissectie nodig hebben versus degenen die negatief zijn en dat niet doen. Bevroren deel van de schildwachtklier is onnauwkeurig en daarom zouden SNB-positieve patiënten twee chirurgische ingrepen nodig hebben. Positronemissietomografie (PET)-scanning van de oksel heeft naar verluidt een hoge gevoeligheid en specificiteit en kan, indien gebruikt voorafgaand aan de operatie, de chirurg helpen bij het bepalen van de noodzaak van volledige okseldissectie versus SNB alleen. Van PET-scanning is ook gemeld dat het onvermoede metastasen op afstand identificeert die niet worden gevonden bij standaard stadiëringsonderzoeken. Deze studie zal het gebruik van PET-scanning in combinatie met SNB onderzoeken en de resultaten van beide modaliteiten zullen worden gecorreleerd met histologische resultaten van okseldissectie.

2.0 Doelstellingen

Er zijn geen rapporten die de resultaten van een soortgelijk onderzoek beschrijven. Door een goed opgezet klinisch onderzoek uit te voeren bij T1 - 3 N0-borstkankerpatiënten, kan de vraag worden beantwoord of PET-scanning een verschil zal maken in de behandeling van patiënten. De hypothese van deze studie is daarom dat een PET-scan voorafgaand aan de operatie stadiëring zowel lokaal (oksel) als op afstand zal vergemakkelijken en de chirurg zal helpen bepalen of SNB of okseldissectie moet worden uitgevoerd.

2.1 Primair doel: Bepalen of preoperatieve PET-beeldvorming in combinatie met schildwachtklierbiopsie de status van de lymfeklier nauwkeurig kan identificeren. Dit zou het belangrijkst zijn bij patiënten met een negatieve PET-scan en negatieve schildwachtklieren. Als de combinatie van deze testen een hoge negatief voorspellende waarde zou hebben voor kliermetastasen, zou een volledige okseldissectie kunnen worden vermeden.

2.2 Secundaire doelstellingen:

• Beoordeel het patroon van lymfeklierdrainage met behulp van lymfoscintigrafie.
• Beoordeling van groottebeperkingen van PET-scanning in metastatische lymfeklieren.
• Beoordeling van de grootte van de primaire tumor en bewijs van multifocaliteit in vergelijking met preoperatieve beeldvorming (mammografie +/- echografie).
• Ook wordt bepaald hoe vaak onvermoede metastasen op afstand optreden en hoe vaak de behandeling wordt gewijzigd als gevolg van de PET-scan.

3.0 Materialen en methoden

3.1 Patiëntenpopulatie: Pre- en postmenopauzale vrouwen met klinische T1-3 N0-borstkanker komen in aanmerking. Allen zullen een door biopsie bewezen borstcarcinoom hebben. Bij alle patiënten zullen positieve aspiratiebiopten van de kern of fijne naald worden verkregen. Kernbiopten hebben de voorkeur. Excisiebiopten zijn niet toegestaan. Patiënten mogen niet zwanger zijn of borstvoeding geven en mogen geen eerdere maligniteit hebben gehad. Diabetespatiënten komen niet in aanmerking. Een informeel onderzoek onder 8 patiënten uit Calgary geeft aan dat ze alle 8 bereid zijn om naar Edmonton te reizen voor hun PET-scan. (Persoonlijke mededeling van Dr. Mews).

3.2 Preoperatieve beeldvorming: Alle patiënten krijgen preoperatieve mammografie +/- echografie van de borst. Patiënten die in aanmerking komen voor en instemmen met de studie zullen door hun chirurgen worden doorverwezen naar het Cross Cancer Institute en zullen een preoperatieve PET-scan ondergaan. Beeldvorming zal binnen zeven dagen voorafgaand aan de operatie worden voltooid. Zodra er in Calgary een PET-scanner beschikbaar komt, worden de scans daar gemaakt. Potentiële locaties van metastasen op afstand geïdentificeerd door PET-scan zullen verder in beeld worden gebracht en indien nodig zullen mogelijke biopsieën worden verkregen om de diagnose te bevestigen.

3.3 Chirurgie: Dr. Kelly Dabbs uit Edmonton en Dr. Daphne Mew uit Calgary zullen de betrokken chirurgen zijn. Ze hebben bewezen ervaring in het doen van SNB's. Op het moment van de operatie wordt een schildwachtklierbiopsie uitgevoerd met zowel blauwe kleurstof als colloïd, gevolgd door niveau I/II okseldissectie. De patiënten kunnen segmentale resectie of borstamputatie ondergaan.

3.4 Pathologie: De schildwachtklier wordt beoordeeld door H&E en immunohistochemie volgens het standaardprotocol. Metingen van de primaire tumorgrootte, de grootte van okselmetastasen en de grootte van de in situ component zullen worden gedocumenteerd. Alle pathologie wordt gerapporteerd door Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt en Dr. F. Alexander.

3.5 Uitkomstanalyse: Patiënten met positieve okselklieren bij dissectie en positieve SNB en/of PET worden voor die modaliteit als true positive (TP) beschouwd. Een negatieve okseldissectie en negatieve PET en/of SNB zullen de echt negatieve (TN) groep identificeren. Een positieve okseldissectie en negatieve PET en/of SNB zullen de fout-negatieve (FN) subgroep identificeren. Een negatieve okseldissectie en positieve PET en/of SNB zullen de fout-positieve (FP) subgroep identificeren. Gevoeligheid (TP/TP + FN) en specificiteit (TN/TN + FP) worden bepaald. Als patiënten geen succesvolle schildwachtklieroperatie of PET-scan hebben ondergaan, worden ze opgenomen in de analyse van de individuele modaliteit die succesvol was.

3.6 Statistieken: om een ​​voldoende aantal klierpositieve patiënten te hebben om de gevoeligheid te testen, zijn in totaal 240 patiënten nodig. Het percentage patiënten dat klierpositief is, wordt geschat op 0,35. Een steekproef van 240 zal naar verwachting 84 klierpositieve patiënten bevatten en de waarschijnlijkheid dat ten minste 72 van de 240 patiënten klierpositief zijn, is 0,95. De substeekproef van 72 klierpositieve patiënten is voldoende om een ​​eenzijdige equivalentietest uit te voeren voor een doelgevoeligheid van 0,80 en een toelaatbaar verschil van 0,10 met een significantieniveau van 10% en een vermogen van 80%. De 168 kliernegatieve patiënten van de 240 totaal staat een eenzijdige gelijkwaardigheidstoets toe waarbij de doelspecificiteit 0,95 is en het toelaatbare verschil 0,05 met een significantieniveau van 5% en power van 90%.43