Studie av fluordeoksyglukose (FluGlucoScan) hos pasienter med brystkreft: korrelasjon med histologiske funn av sentinel node biopsier og aksillær disseksjon

1.0 Introduksjon

Brystkreft er den vanligste kreftformen hos nordamerikanske kvinner. Det er anslått at en av 8 amerikanske kvinner vil utvikle brystkreft i løpet av livet. Kirurgisk behandling har utviklet seg fra radikal mastektomi til brystkonservering, og systemisk behandling har blitt stadig viktigere. Tilstedeværelse eller fravær av lymfeknutemetastaser er den viktigste prognostiske faktoren som brukes for å bestemme hvilken type systemisk behandling som er nødvendig. Aksillær disseksjon medfører imidlertid risiko for nerveskade, lymfødem, redusert armbevegelse og seromdannelse. Klinisk undersøkelse, ultralyd, CT-skanning og MR av aksillen er ikke sensitive eller spesifikke nok til å eliminere behovet for aksillær disseksjon. Sentinel node biopsi (SNB) kan forutsi den patologiske statusen til aksillen og kan teoretisk differensiere pasienter til de med positive node biopsier som krever full disseksjon versus de som er negative og ikke gjør det. Frosset del av vaktpostknuten er unøyaktig, og derfor vil SNB-positive pasienter kreve to kirurgiske prosedyrer. Positronemisjonstomografi (PET)-skanning av aksillen har blitt rapportert å ha høy sensitivitet og spesifisitet, og hvis den brukes før kirurgi kan den veilede kirurgen i å bestemme behovet for full aksillær disseksjon versus SNB alene. PET-skanning er også rapportert for å identifisere uventede fjernmetastaser som ikke er funnet på standard stadieundersøkelser. Denne studien vil undersøke bruken av PET-skanning i forbindelse med SNB og resultatene av begge modaliteter vil bli korrelert med histologiske resultater av aksillær disseksjon.

2.0 Mål

Det finnes ingen rapporter som beskriver resultater fra en lignende studie. Ved å utføre en riktig konstruert klinisk studie på T1 - 3 N0 brystkreftpasienter, kan spørsmålet om PET-skanning vil utgjøre en forskjell for pasientbehandling besvares. Hypotesen for denne studien er derfor at en PET-skanning før operasjonen vil lette iscenesettelsen både lokalt (aksillen) og fjerntliggende og vil hjelpe kirurgen å avgjøre om han skal gjøre SNB eller aksillær disseksjon.

2.1 Primært mål: Å bestemme om preoperativ PET-avbildning kombinert med vaktpostknutebiopsi kan identifisere nodalstatus nøyaktig. Dette vil være viktigst hos pasienter med negativ PET-skanning og negative vaktpostknuter. Hvis kombinasjonen av disse testene ble funnet å ha en høy negativ prediktiv verdi for nodale metastaser, kunne full aksillær disseksjon unngås.

2.2 Sekundære mål:

• Vurder mønster av lymfeknutedrenasje ved hjelp av lymfoscintigrafi.
• Vurdering av størrelsesbegrensninger ved PET-skanning i metastatiske lymfeknuter.
• Vurdering av primær tumorstørrelse og bevis på multifokalitet sammenlignet med preoperativ bildediagnostikk (mammografi +/- ultralyd).
• Forekomsten av ikke mistenkte fjernmetastaser og hyppigheten av behandlingen ble endret som følge av PET-skanningen ville også bli bestemt.

3.0 Materialer og metoder

3.1 Pasientpopulasjon: Kvinner før og etter menopause med klinisk T1-3 N0 brystkreft er kvalifisert. Alle vil ha biopsipåvist brystkarsinom. Positive kjerne- eller finnålsaspirasjonsbiopsier vil bli tatt hos alle pasienter. Kjernebiopsier foretrekkes. Eksisjonsbiopsier er ikke tillatt. Pasienter må ikke være gravide eller ammende og må ikke ha hatt tidligere malignitet. Diabetespasienter er ikke kvalifisert. En uformell undersøkelse av 8 pasienter fra Calgary indikerer at alle 8 ville være villige til å reise til Edmonton for deres PET-skanning. (Personlig kommunikasjon fra Dr. Mews).

3.2 Preoperativ bildediagnostikk: Alle pasienter vil ha preoperativ mammografi +/- ultralyd av brystet. Pasienter som er kvalifisert for og samtykker til studien vil bli henvist til Cross Cancer Institute av sine kirurger og vil ha preoperativ PET-skanning. Bildediagnostikk vil bli fullført innen syv dager før operasjonen. Når en PET-skanner blir tilgjengelig i Calgary, vil skanningene bli utført der. Potensielle steder for fjernmetastaser identifisert ved PET-skanning vil bli avbildet videre og om nødvendig vil mulige biopsier bli innhentet for å bekrefte diagnosen.

3.3 Kirurgi: Dr. Kelly Dabbs fra Edmonton og Dr. Daphne Mew fra Calgary vil være kirurgene involvert. De har dokumentert erfaring med å gjøre SNB. Ved operasjonstidspunktet vil vaktpostknutebiopsi med både blåfarge og kolloid bli utført etterfulgt av nivå I/II aksillær disseksjon. Pasientene kan ha enten segmentell reseksjon eller mastektomi.

3.4 Patologi: Sentinel node vil bli vurdert av H&E samt immunhistokjemi i henhold til standard protokoll. Målinger av primær tumorstørrelse, størrelse på aksillære metastaser og størrelse på in situ komponent vil bli dokumentert. All patologi vil bli rapportert av Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt og Dr. F. Alexander.

3.5 Utfallsanalyse: Pasienter med positive aksillære noder ved disseksjon og positiv SNB og/eller PET vil bli ansett som sann positive (TP) for den modaliteten. En negativ aksillær disseksjon og negativ PET og/eller SNB vil identifisere den sanne negative (TN) gruppen. En positiv aksillær disseksjon og negativ PET og/eller SNB vil identifisere den falske negative (FN) undergruppen. En negativ aksillær disseksjon og positiv PET og/eller SNB vil identifisere den falske positive (FP) undergruppen. Sensitivitet (TP/TP + FN) og spesifisitet (TN/TN + FP) vil bli bestemt. Hvis pasienter ikke har vellykket vaktpostkirurgi eller PET-skanning, vil de bli inkludert i analysen av den individuelle modaliteten som var vellykket.

3.6 Statistikk: For å ha et tilstrekkelig antall nodepositive pasienter til å teste sensitivitet kreves totalt 240 pasienter. Andelen pasienter som er nodepositive er beregnet til 0,35. En prøve på 240 forventes å inneholde 84 nodepositive pasienter og sannsynligheten for at minst 72 av de 240 pasientene er nodepositive er 0,95. Delprøven på 72 nodepositive pasienter er tilstrekkelig til å utføre en ensidig ekvivalenstest for en målsensitivitet på 0,80 og en tillatt forskjell på 0,10 med signifikansnivå på 10 % og styrke på 80 %. De 168 nodenegative pasientene fra de 240 totalt tillate en ensidig ekvivalenstest der målspesifisiteten er 0,95 og den tillatte forskjellen er 0,05 med signifikansnivå på 5 % og kraft på 90 %.43