Studie av fluordeoxiglukos (FluGlucoScan) hos patienter med bröstcancer: korrelation med histologiska fynd av sentinel node biopsier och axillär dissektion

1.0 Introduktion

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos nordamerikanska kvinnor. Det uppskattas att en av 8 amerikanska kvinnor kommer att utveckla bröstcancer under sin livstid. Kirurgisk behandling har utvecklats från radikal mastektomi till bröstkonservering, och systemisk behandling har blivit allt viktigare. Närvaron eller frånvaron av lymfkörtelmetastaser är den viktigaste prognostiska faktorn som används för att bestämma vilken typ av systemisk behandling som är nödvändig. Axillär dissektion medför dock risken för nervskada, lymfödem, minskad armrörelse och serombildning. Klinisk undersökning, ultraljud, CT-skanning och MRT av axillen är inte tillräckligt känsliga eller specifika för att eliminera behovet av axillär dissektion. Sentinel node biopsi (SNB) kan förutsäga det patologiska tillståndet för axillen och kan teoretiskt differentiera patienter till de med positiva nodbiopsier som kräver fullständig dissektion jämfört med de som är negativa och inte gör det. Frusen del av sentinelnoden är felaktig och därför skulle SNB-positiva patienter kräva två kirurgiska ingrepp. Positron Emission Tomography (PET) skanning av axillen har rapporterats ha en hög känslighet och specificitet och om den används före operation kan den vägleda kirurgen att fastställa behovet av fullständig axillär dissektion jämfört med SNB enbart. PET-skanning har också rapporterats för att identifiera oanade avlägsna metastaser som inte hittats vid standardundersökningar. Denna studie kommer att undersöka användningen av PET-skanning i samband med SNB och resultaten av båda modaliteterna kommer att korreleras med histologiska resultat av axillär dissektion.

2.0 Mål

Det finns inga rapporter som beskriver resultat från en liknande studie. Genom att utföra en korrekt konstruerad klinisk prövning på T1 - 3 N0 bröstcancerpatienter kan frågan om PET-skanning kommer att göra skillnad för patienthanteringen besvaras. Hypotesen för denna studie är därför att en PET-skanning före operation kommer att underlätta iscensättning både lokalt (axill) och på avstånd och kommer att hjälpa kirurgen att avgöra om SNB eller axillär dissektion ska göras.

2.1 Primärt mål: Att avgöra om preoperativ PET-avbildning i kombination med sentinel nod-biopsi exakt kan identifiera nodalstatus. Detta skulle vara viktigast för patienter med en negativ PET-skanning och negativa sentinelnoder. Om kombinationen av dessa tester visade sig ha ett högt negativt prediktivt värde för nodalmetastaser, kunde full axillär dissektion undvikas.

2.2 Sekundära mål:

• Bedöm mönster för lymfkörteldränage med hjälp av lymfoscintigrafi.
• Bedömning av storleksbegränsningar av PET-skanning i metastaserande lymfkörtlar.
• Bedömning av primär tumörstorlek och bevis på multifokalitet jämfört med preoperativ bildbehandling (mammografi +/- ultraljud).
• Förekomsten av oanade fjärrmetastaser och frekvensen med vilken behandling ändrades till följd av PET-skanningen skulle också fastställas.

3.0 Material och metoder

3.1 Patientpopulation: Kvinnor före och efter klimakteriet med klinisk T1-3 N0 bröstcancer är berättigade. Alla kommer att ha biopsi bevisat bröstkarcinom. Positiva kärn- eller finnålsaspirationsbiopsier kommer att erhållas hos alla patienter. Kärnbiopsier föredras. Excisionsbiopsier är inte tillåtna. Patienter får inte vara gravida eller ammande och får inte ha haft tidigare malignitet. Diabetespatienter är inte berättigade. En informell undersökning av 8 patienter från Calgary visar att alla 8 skulle vara villiga att resa till Edmonton för sin PET-skanning. (Personlig kommunikation från Dr. Mews).

3.2 Preoperativ bildtagning: Alla patienter kommer att ha preoperativ mammografi +/- ultraljud av bröstet. Patienter som är berättigade till och samtycker till studien kommer att remitteras till Cross Cancer Institute av sina kirurger och kommer att ha preoperativ PET-skanning. Avbildningen kommer att slutföras inom sju dagar före operationen. När en PET-skanner blir tillgänglig i Calgary kommer skanningarna att göras där. Potentiella platser för avlägsna metastaser som identifierats med PET-skanning kommer att avbildas ytterligare och vid behov kommer möjliga biopsier att tas för att bekräfta diagnosen.

3.3 Kirurgi: Dr Kelly Dabbs från Edmonton och Dr Daphne Mew från Calgary kommer att vara de involverade kirurgerna. De har dokumenterad erfarenhet av att göra SNB's. Vid tidpunkten för operationen kommer sentinel node biopsi med både blå färg och kolloid att utföras följt av nivå I/II axillär dissektion. Patienterna kan ha antingen segmentell resektion eller mastektomi.

3.4 Patologi: Sentinelnoden kommer att bedömas av H&E samt immunhistokemi enligt standardprotokoll. Mätningar av primär tumörstorlek, storlek på axillära metastaser och storlek på in situ komponent kommer att dokumenteras. All patologi kommer att rapporteras av Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt och Dr. F. Alexander.

3.5 Resultatanalys: Patienter med positiva axillära noder vid dissektion och positiv SNB och/eller PET kommer att betraktas som sant positiva (TP) för den modaliteten. En negativ axillär dissektion och negativ PET och/eller SNB kommer att identifiera den sanna negativa (TN) gruppen. En positiv axillär dissektion och negativ PET och/eller SNB kommer att identifiera den falskt negativa (FN) subgruppen. En negativ axillär dissektion och positiv PET och/eller SNB kommer att identifiera den falska positiva (FP) subgruppen. Sensitivitet (TP/TP + FN) och specificitet (TN/TN + FP) kommer att bestämmas. Om patienter inte genomgår en framgångsrik vaktpostoperation eller PET-skanning, kommer de att inkluderas i analysen av den individuella modalitet som var framgångsrik.

3.6 Statistik: För att ha ett tillräckligt antal nodpositiva patienter för att testa känslighet krävs totalt 240 patienter. Andelen patienter som är nodpositiva uppskattas till 0,35. Ett prov på 240 förväntas innehålla 84 nodpositiva patienter och sannolikheten att minst 72 av de 240 patienterna är nodpositiva är 0,95. Delprovet av 72 nodpositiva patienter är tillräckligt för att utföra ett ensidigt ekvivalenstest för en målkänslighet på 0,80 och en tillåten skillnad på 0,10 med en signifikansnivå på 10 % och en styrka på 80 %. De 168 nodnegativa patienterna från de 240 totalt tillåter ett ensidigt ekvivalenstest för vilket målspecificiteten är 0,95 och den tillåtna skillnaden är 0,05 med en signifikansnivå på 5 % och en styrka på 90 %.43