Étude du fluorodésoxyglucose (FluGlucoScan) chez des patientes atteintes d'un cancer du sein : corrélation avec les résultats histologiques des biopsies des ganglions sentinelles et de la dissection axillaire

1.0 Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus répandu chez les femmes nord-américaines. On estime qu'une femme américaine sur 8 développera un cancer du sein au cours de sa vie. Le traitement chirurgical a évolué de la mastectomie radicale à la conservation du sein, et le traitement systémique est devenu de plus en plus important. La présence ou l'absence de métastases ganglionnaires est le facteur pronostique le plus important utilisé pour déterminer le type de traitement systémique nécessaire. Cependant, la dissection axillaire comporte un risque de lésion nerveuse, de lymphœdème, de diminution des mouvements du bras et de formation de sérome. L'examen clinique, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM de l'aisselle ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour éliminer la nécessité d'une dissection axillaire. La biopsie du ganglion sentinelle (SNB) peut prédire l'état pathologique de l'aisselle et pourrait théoriquement différencier les patients entre ceux avec des biopsies ganglionnaires positives qui nécessitent une dissection complète par rapport à ceux qui sont négatifs et non. La section congelée du ganglion sentinelle est inexacte et, par conséquent, les patients positifs au SNB nécessiteraient deux interventions chirurgicales. Il a été rapporté que la tomographie par émission de positrons (TEP) de l'aisselle a une sensibilité et une spécificité élevées et, si elle est utilisée avant la chirurgie, peut guider le chirurgien dans la détermination de la nécessité d'une dissection axillaire complète par rapport au SNB seul. La TEP a également été rapportée pour identifier des métastases à distance insoupçonnées non trouvées lors des examens de stadification standard. Cette étude examinera l'utilisation de la TEP en conjonction avec le SNB et les résultats des deux modalités seront corrélés avec les résultats histologiques de la dissection axillaire.

2.0 Objectifs

Il n'y a pas de rapports décrivant les résultats d'une étude similaire. En réalisant un essai clinique correctement construit chez des patientes atteintes d'un cancer du sein T1 - 3 N0, il est possible de répondre à la question de savoir si la TEP fera une différence dans la prise en charge des patientes. L'hypothèse de cette étude est donc qu'une TEP préalable à la chirurgie facilitera la stadification à la fois locale (aisselle) et à distance et aidera le chirurgien à déterminer s'il faut faire un SNB ou une dissection axillaire.

2.1 Objectif principal : Déterminer si l'imagerie TEP préopératoire associée à la biopsie du ganglion sentinelle peut identifier avec précision l'état ganglionnaire. Ce serait le plus important chez les patients avec une TEP négative et des ganglions sentinelles négatifs. Si la combinaison de ces tests s'avérait avoir une valeur prédictive négative élevée pour les métastases ganglionnaires, la dissection axillaire complète pourrait être évitée.

2.2 Objectifs secondaires :

• Évaluer le schéma de drainage des ganglions lymphatiques à l'aide de la lymphoscintigraphie.
• Évaluation des limitations de taille de la TEP dans les ganglions lymphatiques métastatiques.
• Évaluation de la taille de la tumeur primaire et preuve de multifocalité par rapport à l'imagerie préopératoire (mammographie +/- échographie).
• L'incidence de métastases à distance insoupçonnées et la fréquence avec laquelle le traitement a été modifié à la suite de la TEP seraient également déterminées.

3.0 Matériels et méthodes

3.1 Population de patients : les femmes pré et post-ménopausées atteintes d'un cancer du sein clinique T1-3 N0 sont éligibles. Tous auront un cancer du sein prouvé par biopsie. Des biopsies positives au trocart ou à l'aiguille fine seront obtenues chez tous les patients. Les biopsies au trocart sont préférées. Les biopsies excisionnelles ne sont pas autorisées. Les patientes ne doivent pas être enceintes ou allaitantes et ne doivent pas avoir eu de malignité antérieure. Les patients diabétiques ne sont pas éligibles. Un sondage informel auprès de 8 patients de Calgary indique que les 8 seraient prêts à se rendre à Edmonton pour leur TEP. (Communication personnelle du Dr Mews).

3.2 Imagerie préopératoire : Toutes les patientes subiront une mammographie préopératoire +/- échographie du sein. Les patients éligibles et consentants à l'étude seront référés au Cross Cancer Institute par leurs chirurgiens et subiront une TEP préopératoire. L'imagerie sera terminée dans les sept jours précédant la chirurgie. Une fois qu'un scanner TEP sera disponible à Calgary, les scans seront effectués là-bas. Les sites potentiels de métastases à distance identifiés par PET scan seront imagés plus loin et si nécessaire, d'éventuelles biopsies seront obtenues pour confirmer le diagnostic.

3.3 Chirurgie : Le Dr Kelly Dabbs d'Edmonton et le Dr Daphne Mew de Calgary seront les chirurgiens impliqués. Ils ont une expérience avérée dans la réalisation de SNB. Au moment de la chirurgie, une biopsie du ganglion sentinelle utilisant à la fois un colorant bleu et un colloïde sera effectuée, suivie d'une dissection axillaire de niveau I/II. Les patientes peuvent subir soit une résection segmentaire, soit une mastectomie.

3.4 Pathologie : Le ganglion sentinelle sera évalué par H&E ainsi que par immunohistochimie selon le protocole standard. Les mesures de la taille de la tumeur primaire, de la taille des métastases axillaires et de la taille du composant in situ seront documentées. Toutes les pathologies seront signalées par le Dr J. Danyluk, le Dr R. Berendt et le Dr F. Alexander.

3.5 Analyse des résultats : Les patients avec des ganglions axillaires positifs lors de la dissection et un SNB et/ou PET positif seront considérés comme vrais positifs (TP) pour cette modalité. Une dissection axillaire négative et une TEP et/ou SNB négative identifieront le groupe vrai négatif (TN). Une dissection axillaire positive et une TEP et/ou SNB négative identifieront le sous-groupe faux négatif (FN). Une dissection axillaire négative et une TEP et/ou SNB positive identifieront le sous-groupe faux positif (FP). La sensibilité (TP/TP + FN) et la spécificité (TN/TN + FP) seront déterminées. Si les patients n'ont pas réussi la chirurgie du ganglion sentinelle ou la TEP, ils seront inclus dans l'analyse de la modalité individuelle qui a réussi.

3.6 Statistiques : Afin d'avoir un nombre suffisant de patients avec atteinte ganglionnaire pour tester la sensibilité, un total global de 240 patients est requis. La proportion de patients présentant une atteinte ganglionnaire est estimée à 0,35. Un échantillon de 240 devrait contenir 84 patients avec atteinte ganglionnaire et la probabilité qu'au moins 72 des 240 patients aient une atteinte ganglionnaire est de 0,95. Le sous-échantillon de 72 patients avec atteinte ganglionnaire est suffisant pour effectuer un test d'équivalence unilatéral pour une sensibilité cible de 0,80 et une différence admissible de 0,10 avec un seuil de signification de 10 % et une puissance de 80 %. Les 168 patients avec atteinte ganglionnaire des 240 total permettent un test d'équivalence unilatéral pour lequel la spécificité cible est de 0,95 et la différence admissible est de 0,05 avec un seuil de signification de 5 % et une puissance de 90 %.43