Studio del fluorodesossiglucosio (FluGlucoScan) in pazienti con carcinoma mammario: correlazione con reperti istologici di biopsie del linfonodo sentinella e dissezione ascellare

1.0 Introduzione

Il cancro al seno è il cancro più comune nelle donne nordamericane. Si stima che una donna americana su 8 svilupperà il cancro al seno durante la sua vita. Il trattamento chirurgico si è evoluto dalla mastectomia radicale alla conservazione del seno e il trattamento sistemico è diventato sempre più importante. La presenza o l'assenza di metastasi linfonodali è il fattore prognostico più importante utilizzato per determinare il tipo di trattamento sistemico necessario. La dissezione ascellare, tuttavia, comporta il rischio di lesioni ai nervi, linfedema, diminuzione del movimento del braccio e formazione di sieromi. L'esame clinico, l'ecografia, la TAC e la risonanza magnetica dell'ascella non sono abbastanza sensibili o specifici da eliminare la necessità di una dissezione ascellare. La biopsia del linfonodo sentinella (SNB) può predire lo stato patologico dell'ascella e teoricamente potrebbe differenziare i pazienti in quelli con biopsie del linfonodo positive che richiedono una dissezione completa rispetto a quelli che sono negativi e non lo fanno. La sezione congelata del linfonodo sentinella è imprecisa e pertanto i pazienti positivi alla BNS richiederebbero due interventi chirurgici. È stato riportato che la scansione con tomografia a emissione di positroni (PET) dell'ascella ha un'elevata sensibilità e specificità e, se utilizzata prima dell'intervento chirurgico, può guidare il chirurgo nel determinare la necessità di una dissezione ascellare completa rispetto alla sola SNB. È stato anche segnalato che la scansione PET identifica metastasi a distanza insospettate non riscontrate negli esami di stadiazione standard. Questo studio esaminerà l'uso della scansione PET in combinazione con la SNB ei risultati di entrambe le modalità saranno correlati con i risultati istologici della dissezione ascellare.

2.0 Obiettivi

Non ci sono rapporti che descrivono i risultati di uno studio simile. Eseguendo uno studio clinico adeguatamente costruito in pazienti con carcinoma mammario T1 - 3 N0, è possibile rispondere alla domanda se la scansione PET farà la differenza per la gestione del paziente. L'ipotesi di questo studio è quindi che una scansione PET prima dell'intervento faciliterà la stadiazione sia locale (ascellare) che distante e aiuterà il chirurgo a determinare se eseguire la SNB o la dissezione ascellare.

2.1 Obiettivo primario: determinare se l'imaging PET preoperatorio combinato con la biopsia del linfonodo sentinella possa identificare con precisione lo stato linfonodale. Questo sarebbe molto importante nei pazienti con una scansione PET negativa e linfonodi sentinella negativi. Se la combinazione di questi test risultasse avere un alto valore predittivo negativo per le metastasi linfonodali, si potrebbe evitare la dissezione ascellare completa.

2.2 Obiettivi secondari:

• Valutare il modello di drenaggio linfonodale utilizzando la linfoscintigrafia.
• Valutazione dei limiti dimensionali della scansione PET nei linfonodi metastatici.
• Valutazione della dimensione del tumore primario e evidenza di multifocalità rispetto all'imaging preoperatorio (mammografia +/- ecografia).
• Verrebbe inoltre determinata l'incidenza di metastasi a distanza insospettate e la frequenza con cui il trattamento è stato modificato a seguito della scansione PET.

3.0 Materiali e Metodi

3.1 Popolazione di pazienti: sono ammissibili le donne in pre e post menopausa con carcinoma mammario clinico T1-3 N0. Tutti avranno un carcinoma mammario provato dalla biopsia. In tutti i pazienti saranno ottenute biopsie con aspirazione del nucleo o con ago sottile positive. Le biopsie del nucleo sono preferite. Le biopsie escissionali non sono consentite. I pazienti non devono essere in gravidanza o in allattamento e non devono aver avuto in precedenza tumori maligni. I pazienti diabetici non sono ammissibili. Un sondaggio informale su 8 pazienti di Calgary indica che tutti e 8 sarebbero disposti a recarsi a Edmonton per la scansione PET. (Comunicazione personale del Dr. Mews).

3.2 Imaging preoperatorio: tutte le pazienti saranno sottoposte a mammografia preoperatoria +/- ecografia del seno. I pazienti idonei e consenzienti allo studio verranno indirizzati al Cross Cancer Institute dai loro chirurghi e avranno la scansione PET preoperatoria. L'imaging sarà completato entro sette giorni prima dell'intervento. Una volta che uno scanner PET sarà disponibile a Calgary, le scansioni verranno eseguite lì. I potenziali siti di metastasi a distanza identificati dalla scansione PET verranno ulteriormente visualizzati e, se necessario, verranno ottenute possibili biopsie per confermare la diagnosi.

3.3 Chirurgia: la dottoressa Kelly Dabbs di Edmonton e la dottoressa Daphne Mew di Calgary saranno i chirurghi coinvolti. Hanno una comprovata esperienza nel fare BNS. Al momento dell'intervento chirurgico, verrà eseguita la biopsia del linfonodo sentinella utilizzando sia il colorante blu che il colloide, seguita dalla dissezione ascellare di livello I/II. I pazienti possono essere sottoposti a resezione segmentale o mastectomia.

3.4 Patologia: il linfonodo sentinella sarà valutato da H&E e immunoistochimica come da protocollo standard. Saranno documentate le misurazioni della dimensione del tumore primario, della dimensione delle metastasi ascellari e della dimensione del componente in situ. Tutte le patologie saranno riportate dal Dr. J. Danyluk, dal Dr. R. Berendt e dal Dr. F. Alexander.

3.5 Analisi dei risultati: i pazienti con linfonodi ascellari positivi alla dissezione e BNS e/o PET positivi saranno considerati veri positivi (TP) per quella modalità. Una dissezione ascellare negativa e PET e/o SNB negativi identificheranno il gruppo vero negativo (TN). Una dissezione ascellare positiva e PET e/o SNB negativi identificheranno il sottogruppo di falsi negativi (FN). Una dissezione ascellare negativa e PET e/o SNB positivi identificheranno il sottogruppo falso positivo (FP). Saranno determinate la sensibilità (TP/TP + FN) e la specificità (TN/TN + FP). Se i pazienti non hanno avuto successo la chirurgia del linfonodo sentinella o la scansione PET, saranno inclusi nell'analisi della modalità individuale che ha avuto successo.

3.6 Statistiche: per avere un numero adeguato di pazienti linfonodi positivi per testare la sensibilità è necessario un totale complessivo di 240 pazienti. La percentuale di pazienti con linfonodi positivi è stimata in 0,35. Si prevede che un campione di 240 contenga 84 pazienti linfonodi positivi e la probabilità che almeno 72 dei 240 pazienti siano linfonodi positivi è 0,95. Il sottocampione di 72 pazienti con linfonodi positivi è sufficiente per eseguire un test di equivalenza unilaterale per una sensibilità target di 0,80 e una differenza ammissibile di 0,10 con livello di significatività del 10% e potenza dell'80%. I 168 pazienti con linfonodi negativi dei 240 totale consentono un test di equivalenza unilaterale per il quale la specificità target è 0,95 e la differenza consentita è 0,05 con livello di significatività del 5% e potenza del 90%.43