Studie fluorodeoxyglukózy (FluGlucoScan) u pacientek s rakovinou prsu: korelace s histologickými nálezy biopsií sentinelové uzliny a axilární disekcí

1.0 Úvod

Rakovina prsu je nejčastější rakovinou u severoamerických žen. Odhaduje se, že jedna z 8 Američanek během svého života onemocní rakovinou prsu. Chirurgická léčba se vyvinula od radikální mastektomie ke konzervaci prsu a stále důležitější je systémová léčba. Přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v lymfatických uzlinách je nejdůležitějším prognostickým faktorem používaným k určení typu nezbytné systémové léčby. Axilární disekce však s sebou nese riziko poranění nervů, lymfedému, snížené pohyblivosti paží a tvorby seromu. Klinické vyšetření, ultrazvuk, CT a MRI axily nejsou dostatečně citlivé nebo specifické, aby eliminovaly potřebu axilární disekce. Biopsie sentinelové uzliny (SNB) může předpovědět patologický stav axily a teoreticky by mohla odlišit pacienty na pacienty s pozitivní biopsií uzlin, kteří vyžadují úplnou disekci, oproti těm, kteří jsou negativní a ne. Zmrazený řez sentinelové uzliny je nepřesný, a proto by pacienti s pozitivní SNB vyžadovali dva chirurgické zákroky. Bylo hlášeno, že skenování axily pozitronovou emisní tomografií (PET) má vysokou senzitivitu a specificitu, a pokud je použito před operací, může chirurga vést při určování potřeby úplné axilární disekce oproti samotné SNB. Bylo také hlášeno, že PET skenování identifikuje nepodezřelé vzdálené metastázy, které nebyly nalezeny při standardních stagingových vyšetřeních. Tato studie bude zkoumat použití PET skenování ve spojení se SNB a výsledky obou modalit budou korelovány s histologickými výsledky axilární disekce.

2.0 Cíle

Neexistují žádné zprávy popisující výsledky podobné studie. Provedením správně sestavené klinické studie u pacientek s rakovinou prsu T1 – 3 N0 lze odpovědět na otázku, zda PET skenování bude mít vliv na léčbu pacientek. Hypotéza této studie je tedy taková, že PET sken před operací usnadní staging jak lokálně (axila), tak i vzdáleně a pomůže chirurgovi určit, zda provést SNB nebo disekci axily.

2.1 Primární cíl: Zjistit, zda předoperační PET zobrazení v kombinaci s biopsií sentinelové uzliny dokáže přesně identifikovat stav uzlin. To by bylo nejdůležitější u pacientů s negativním PET skenem a negativními sentinelovými uzlinami. Pokud by se zjistilo, že kombinace těchto testů má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro uzlové metastázy, bylo by možné se vyhnout úplné axilární disekci.

2.2 Sekundární cíle:

• Posuďte vzor drenáže lymfatických uzlin pomocí lymfoscintigrafie.
• Posouzení velikostních omezení PET skenování v metastatických lymfatických uzlinách.
• Posouzení velikosti primárního nádoru a průkaz multifokality ve srovnání s předoperačním zobrazením (mamografie +/- ultrazvuk).
• Byla by také stanovena incidence nesuspektních vzdálených metastáz a frekvence, s jakou byla léčba měněna v důsledku PET skenu.

3.0 Materiály a metody

3.1 Populace pacientek: Vhodné jsou ženy před a po menopauze s klinickým karcinomem prsu T1-3 N0. Všechny budou mít biopsií prokázaný karcinom prsu. Pozitivní aspirační biopsie jádra nebo tenkou jehlou budou získány u všech pacientů. Preferovány jsou jádrové biopsie. Excizní biopsie nejsou povoleny. Pacientky nesmějí být těhotné nebo kojící a nesmějí mít předchozí malignitu. Diabetičtí pacienti nejsou způsobilí. Neformální průzkum mezi 8 pacienty z Calgary ukazuje, že všech 8 by bylo ochotno cestovat do Edmontonu na PET vyšetření. (Osobní sdělení od Dr. Mewse).

3.2 Předoperační zobrazení: Všechny pacientky podstoupí předoperační mamografii +/- ultrazvuk prsu. Pacienti, kteří jsou způsobilí pro studii a souhlasí s ní, budou svými chirurgy odesláni do Cross Cancer Institute a budou mít předoperační PET skenování. Snímání bude dokončeno do sedmi dnů před operací. Jakmile bude v Calgary k dispozici PET skener, budou se skenování provádět tam. Potenciální místa vzdálených metastáz identifikovaná PET skenem budou dále zobrazena a v případě potřeby budou odebrány možné biopsie k potvrzení diagnózy.

3.3 Chirurgie: Zúčastněnými chirurgy budou Dr. Kelly Dabbs z Edmontonu a Dr. Daphne Mew z Calgary. Mají prokazatelné zkušenosti s prováděním SNB. V době operace bude provedena biopsie sentinelové uzliny s použitím modrého barviva i koloidu s následnou disekcí axily I./II. Pacienti mohou mít buď segmentální resekci nebo mastektomii.

3.4 Patologie: Sentinelová uzlina bude hodnocena pomocí H&E a také imunohistochemicky podle standardního protokolu. Budou dokumentována měření velikosti primárního tumoru, velikosti axilárních metastáz a velikosti in situ komponenty. Všechny patologie budou hlášeny Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt a Dr. F. Alexander.

3.5 Analýza výsledku: Pacienti s pozitivními axilárními uzlinami při disekci a pozitivní SNB a/nebo PET budou považováni za skutečně pozitivní (TP) pro tuto modalitu. Negativní axilární disekce a negativní PET a/nebo SNB identifikují skutečně negativní (TN) skupinu. Pozitivní axilární disekce a negativní PET a/nebo SNB identifikují falešně negativní (FN) podskupinu. Negativní axilární disekce a pozitivní PET a/nebo SNB identifikují falešně pozitivní (FP) podskupinu. Bude stanovena citlivost (TP/TP + FN) a specificita (TN/TN + FP). Pokud pacienti neprovedou úspěšnou operaci sentinelové uzliny nebo PET skenování, budou zařazeni do analýzy individuální modality, která byla úspěšná.

3.6 Statistika: K získání dostatečného počtu pacientů s pozitivními uzlinami pro testování citlivosti je zapotřebí celkem 240 pacientů. Podíl pacientů s pozitivními uzlinami se odhaduje na 0,35. Očekává se, že vzorek 240 bude obsahovat 84 pacientů s pozitivními uzlinami a pravděpodobnost, že alespoň 72 z 240 pacientů bude pozitivních na uzliny, je 0,95. Podvzorek 72 pacientů s pozitivními uzlinami je dostatečný k provedení jednostranného testu ekvivalence pro cílovou citlivost 0,80 a přípustný rozdíl 0,10 s hladinou významnosti 10 % a sílou 80 %. 168 pacientů s negativními uzlinami z 240 celkem umožňuje jednostranný test ekvivalence, pro který je cílová specificita 0,95 a přípustný rozdíl 0,05 s hladinou významnosti 5 % a sílou 90 %.43