Fluorodeoxiglükóz (FluGlucoScan) vizsgálata emlőrákos betegeknél: összefüggés az őrszemcsomó-biopsziák és a hónalj disszekció szövettani leleteivel

1.0 Bevezetés

Az emlőrák a leggyakoribb rák az észak-amerikai nők körében. Becslések szerint minden 8. amerikai nőből egy mellrák alakul ki élete során. A sebészeti kezelés a radikális mastectomiától az emlőkonzerválásig fejlődött, és a szisztémás kezelés egyre fontosabbá vált. A nyirokcsomó-metasztázisok jelenléte vagy hiánya a legfontosabb prognosztikai tényező a szükséges szisztémás kezelés típusának meghatározásához. A hónalj disszekciója azonban magában hordozza az idegsérülés, a nyiroködéma, a karmozgás csökkenése és a szerómaképződés kockázatát. A klinikai vizsgálat, az ultrahang, a CT és a hónalj MRI nem elég érzékeny vagy specifikus ahhoz, hogy kiküszöbölje a hónalj disszekciójának szükségességét. Az őrszemcsomó-biopszia (SNB) megjósolhatja a hónalj patológiás állapotát, és elméletileg megkülönböztetheti a pozitív csomópont-biopsziával rendelkező betegeket, akik teljes boncolást igényelnek, szemben azokkal, akik negatívak és nem. Az őrcsomó fagyott szakasza pontatlan, ezért az SNB-pozitív betegeknek két sebészeti beavatkozásra lenne szükségük. A hónalj pozitronemissziós tomográfiájáról (PET) a jelentések szerint nagy érzékenység és specifitás van, és ha a műtét előtt alkalmazzák, akkor a sebész segíthet a teljes hónalj disszekció szükségességében, szemben az egyedüli SNB-vel. A PET-szkennelésről beszámoltak a nem gyanús távoli metasztázisok azonosítására is, amelyek nem találhatók meg a standard staging vizsgálatok során. Ez a tanulmány a PET szkennelés SNB-vel együtt történő alkalmazását vizsgálja, és mindkét módszer eredményeit korrelálni fogják a hónalj disszekció szövettani eredményeivel.

2.0 Célok

Nincsenek olyan jelentések, amelyek leírnák egy hasonló tanulmány eredményeit. Egy megfelelően felépített klinikai vizsgálat elvégzésével T1-3 N0 emlőrákos betegeken megválaszolható a kérdés, hogy a PET-szkennelés hatással lesz-e a betegkezelésre. Ennek a tanulmánynak a hipotézise tehát az, hogy a műtét előtti PET-vizsgálat mind lokálisan (hónaljban), mind távoli stádiumba vételt tesz lehetővé, és segít a sebésznek eldönteni, hogy SNB vagy hónalj disszekciót végezzen.

2.1 Elsődleges cél: Annak meghatározása, hogy a preoperatív PET képalkotás és az őrszemcsomó-biopsziával kombinálva pontosan azonosítani tudja-e a csomóponti állapotot. Ez a legfontosabb azoknál a betegeknél, akiknél negatív PET-vizsgálat és negatív őrcsomópontok vannak. Ha e tesztek kombinációja magas negatív prediktív értékkel rendelkezik a csomóponti áttétek tekintetében, elkerülhető a teljes hónalj disszekció.

2.2 Másodlagos célok:

• Értékelje a nyirokcsomók elvezetésének mintázatát limfoszcintigráfia segítségével.
• A metasztatikus nyirokcsomókban végzett PET-vizsgálat méretkorlátainak felmérése.
• A primer tumor méretének felmérése és a multifokális bizonyítékok a preoperatív képalkotáshoz (mammográfia +/- ultrahang) képest.
• Meg kell határozni a nem gyanús távoli metasztázisok előfordulását és a kezelés megváltoztatásának gyakoriságát is a PET-vizsgálat eredményeként.

3.0 Anyagok és módszerek

3.1 Betegpopuláció: A klinikai T1-3 N0 emlőrákban szenvedő pre- és posztmenopauzás nők alkalmasak. Mindegyiküknek biopsziával igazolt emlőrákja lesz. Minden betegnél pozitív mag- vagy finomtű-aspirációs biopsziát vesznek. Előnyben részesítjük a magbiopsziát. Az excíziós biopszia nem megengedett. A betegek nem lehetnek terhesek vagy szoptathatnak, és nem állhatnak korábban rosszindulatú daganatban. A cukorbetegek nem jogosultak. Egy 8 calgaryi páciens bevonásával készült informális felmérés azt mutatja, hogy mind a 8 hajlandó lenne Edmontonba utazni PET-vizsgálatra. (Dr. Mews személyes kommunikációja).

3.2 Preoperatív képalkotás: Minden betegnél preoperatív mammográfiás +/- ultrahangos emlővizsgálatot végeznek. A vizsgálatra jogosult és beleegyező betegeket a sebészek a Cross Cancer Institute-ba irányítják, és a műtét előtti PET-vizsgálatot végeznek. A képalkotás a műtét előtt hét napon belül befejeződik. Amint egy PET-szkenner elérhetővé válik Calgaryban, a szkenneléseket ott végzik el. A PET-vizsgálattal azonosított távoli metasztázisok lehetséges helyeiről további képet készítenek, és szükség esetén biopsziát vesznek a diagnózis megerősítésére.

3.3 Sebészet: Dr. Kelly Dabbs Edmontonból és Dr. Daphne Mew Calgaryból lesznek az érintett sebészek. Bizonyított tapasztalattal rendelkeznek az SNB-k készítésében. A műtét során kékfestéket és kolloidot is használó őrcsomó-biopsziát végeznek, majd I/II. szintű hónalj disszekciót végeznek. A betegek szegmentális reszekciót vagy mastectomiát végezhetnek.

3.4 Patológia: Az őrcsomót a H&E, valamint az immunhisztokémia értékeli a standard protokoll szerint. A primer tumor méretének, az axilláris metasztázisok méretének és az in situ komponens méretének mérését dokumentálni kell. Minden patológiát beszámol Dr. J. Danyluk, Dr. R. Berendt és Dr. F. Alexander.

3.5 Eredményelemzés: A disszekció során pozitív hónaljcsomókkal rendelkező, valamint pozitív SNB-vel és/vagy PET-vel rendelkező betegeket valódi pozitívnak (TP) kell tekinteni az adott módozatra vonatkozóan. A negatív axilláris disszekció és a negatív PET és/vagy SNB azonosítja a valódi negatív (TN) csoportot. A pozitív axilláris disszekció és a negatív PET és/vagy SNB azonosítja a fals negatív (FN) alcsoportot. A negatív axilláris disszekció és a pozitív PET és/vagy SNB azonosítja a hamis pozitív (FP) alcsoportot. Meg kell határozni az érzékenységet (TP/TP + FN) és a specificitást (TN/TN + FP). Ha a betegek nem végeznek sikeres őrcsomóműtétet vagy PET szkennelést, akkor a sikeres egyéni modalitás elemzésébe bevonják őket.

3.6 Statisztika: Ahhoz, hogy megfelelő számú csomópont-pozitív páciens álljon rendelkezésre az érzékenység vizsgálatához, összesen 240 betegre van szükség. A csomópont-pozitív betegek arányát 0,35-re becsülik. Egy 240 fős minta várhatóan 84 csomó-pozitív beteget tartalmaz, és annak valószínűsége, hogy a 240 beteg közül legalább 72 csomópont-pozitív, 0,95. A 72 csomópont pozitív betegből álló alminta elegendő egy egyoldalú ekvivalencia teszt elvégzéséhez 0,80-as célérzékenység és 0,10-es megengedett eltérés mellett 10%-os szignifikanciaszint és 80-as teljesítmény mellett. A 168 csomó negatív beteg a 240-ből. az összérték egyoldalú ekvivalencia-tesztet tesz lehetővé, amelyre a célspecifitás 0,95, a megengedett különbség pedig 0,05, 5%-os szignifikanciaszinttel és 90%-os teljesítménnyel.43