Estudio de fluorodesoxiglucosa (FluGlucoScan) en pacientes con cáncer de mama: correlación con hallazgos histológicos de biopsias de ganglio centinela y disección axilar

1.0 Introducción

El cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres norteamericanas. Se estima que una de cada 8 mujeres estadounidenses desarrollará cáncer de mama durante su vida. El tratamiento quirúrgico ha evolucionado desde la mastectomía radical hasta la conservación de la mama, y ​​el tratamiento sistémico se ha vuelto cada vez más importante. La presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante utilizado para determinar el tipo de tratamiento sistémico necesario. Sin embargo, la disección axilar conlleva el riesgo de lesión nerviosa, linfedema, disminución del movimiento del brazo y formación de seroma. El examen clínico, la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética de la axila no son lo suficientemente sensibles o específicos para eliminar la necesidad de una disección axilar. La biopsia del ganglio centinela (BSC) puede predecir el estado patológico de la axila y, en teoría, podría diferenciar a los pacientes entre aquellos con biopsias de ganglios positivos que requieren una disección completa y aquellos que son negativos y no los requieren. La sección congelada del ganglio centinela es inexacta y, por lo tanto, los pacientes con SNB positivo requerirían dos procedimientos quirúrgicos. Se ha informado que la tomografía por emisión de positrones (PET) de la axila tiene una alta sensibilidad y especificidad y, si se usa antes de la cirugía, puede guiar al cirujano para determinar la necesidad de una disección axilar completa en comparación con la SNB sola. También se ha informado que la PET identifica metástasis distantes no sospechadas que no se encuentran en los exámenes de estadificación estándar. Este estudio investigará el uso de PET junto con SNB y los resultados de ambas modalidades se correlacionarán con los resultados histológicos de la disección axilar.

2.0 Objetivos

No hay informes que describan los resultados de un estudio similar. Al realizar un ensayo clínico adecuadamente construido en pacientes con cáncer de mama T1 - 3 N0, se puede responder la pregunta de si la exploración PET marcará una diferencia en el manejo del paciente. La hipótesis de este estudio es, por tanto, que una exploración PET previa a la cirugía facilitará la estadificación tanto local (axila) como a distancia y ayudará al cirujano a determinar si realizar una BGC o una disección axilar.

2.1 Objetivo principal: Determinar si la PET preoperatoria combinada con la biopsia del ganglio centinela puede identificar con precisión el estado de los ganglios. Esto sería más importante en pacientes con una PET negativa y ganglios centinela negativos. Si se encontrara que la combinación de estas pruebas tiene un alto valor predictivo negativo para las metástasis ganglionares, podría evitarse la disección axilar completa.

2.2 Objetivos secundarios:

• Evalúe el patrón de drenaje de los ganglios linfáticos mediante linfogammagrafía.
• Evaluación de las limitaciones de tamaño de la exploración PET en ganglios linfáticos metastásicos.
• Evaluación del tamaño del tumor primario y evidencia de multifocalidad en comparación con imágenes preoperatorias (mamografía +/- ultrasonido).
• También se determinaría la incidencia de metástasis a distancia no sospechadas y la frecuencia con la que se cambia de tratamiento como resultado de la exploración PET.

3.0 Materiales y Métodos

3.1 Población de pacientes: Las mujeres pre y posmenopáusicas con cáncer de mama clínico T1-3 N0 son elegibles. Todas tendrán carcinoma de mama comprobado por biopsia. En todos los pacientes se obtendrán biopsias positivas por aspiración con aguja gruesa o con aguja fina. Se prefieren las biopsias de núcleo. Las biopsias por escisión no están permitidas. Las pacientes no deben estar embarazadas o en período de lactancia y no deben haber tenido una neoplasia maligna previa. Los pacientes diabéticos no son elegibles. Una encuesta informal de 8 pacientes de Calgary indica que los 8 estarían dispuestos a viajar a Edmonton para hacerse la tomografía por emisión de positrones. (Comunicación personal del Dr. Mews).

3.2 Imágenes preoperatorias: A todos los pacientes se les realizará una mamografía preoperatoria +/- ultrasonido del seno. Los cirujanos derivarán a los pacientes elegibles y que den su consentimiento para el estudio al Cross Cancer Institute y se les realizará una tomografía por emisión de positrones (PET) preoperatoria. Las imágenes se completarán dentro de los siete días anteriores a la cirugía. Una vez que un escáner PET esté disponible en Calgary, los escaneos se realizarán allí. Los sitios potenciales de metástasis a distancia identificados por PET se examinarán con más imágenes y, si es necesario, se obtendrán posibles biopsias para confirmar el diagnóstico.

3.3 Cirugía: la Dra. Kelly Dabbs de Edmonton y la Dra. Daphne Mew de Calgary serán los cirujanos involucrados. Tienen experiencia comprobada en hacer SNB's. En el momento de la cirugía, se realizará una biopsia del ganglio centinela con colorante azul y coloide, seguida de una disección axilar de nivel I/II. Los pacientes pueden tener resección segmentaria o mastectomía.

3.4 Patología: el ganglio centinela se evaluará mediante H&E, así como inmunohistoquímica según el protocolo estándar. Se documentarán las mediciones del tamaño del tumor primario, el tamaño de las metástasis axilares y el tamaño del componente in situ. Toda la patología será informada por el Dr. J. Danyluk, el Dr. R. Berendt y el Dr. F. Alexander.

3.5 Análisis de resultados: Los pacientes con ganglios axilares positivos en la disección y SNB y/o PET positivos se considerarán verdaderos positivos (TP) para esa modalidad. Una disección axilar negativa y PET y/o SNB negativos identificarán el grupo verdadero negativo (TN). Una disección axilar positiva y PET y/o SNB negativos identificarán el subgrupo falso negativo (FN). Una disección axilar negativa y PET y/o SNB positivos identificarán el subgrupo falso positivo (FP). Se determinará la sensibilidad (TP/TP + FN) y la especificidad (TN/TN + FP). Si los pacientes no tienen una cirugía de ganglio centinela o una tomografía por emisión de positrones con éxito, se incluirán en el análisis de la modalidad individual que tuvo éxito.

3.6 Estadísticas: Para tener un número adecuado de pacientes con ganglios positivos para probar la sensibilidad, se requiere un total general de 240 pacientes. Se estima que la proporción de pacientes con ganglios positivos es de 0,35. Se espera que una muestra de 240 contenga 84 pacientes con ganglios positivos y la probabilidad de que al menos 72 de los 240 pacientes tengan ganglios positivos es 0,95. La submuestra de 72 pacientes con ganglios positivos es suficiente para realizar una prueba unilateral de equivalencia para una sensibilidad objetivo de 0,80 y una diferencia permisible de 0,10 con un nivel de significación del 10 % y una potencia del 80 %. Los 168 pacientes con ganglios negativos de los 240 total permiten una prueba unilateral de equivalencia para la cual la especificidad objetivo es 0,95 y la diferencia permisible es 0,05 con un nivel de significancia del 5 % y una potencia del 90 %.43