Reduzindo Eventos Adversos a Medicamentos na Casa de Repouso

Este estudo foi realizado em duas grandes instalações acadêmicas de cuidados prolongados localizadas em Connecticut e Ontário, Canadá. As duas instalações têm um total combinado de 1.229 leitos. Os pacientes residentes em áreas das instalações relacionadas a cuidados de curto prazo (por exemplo, atendimento subagudo, atendimento em nível hospitalar ou reabilitação) não foram incluídos na população do estudo.

Cada uma das instalações tinha um sistema informatizado de entrada de pedidos de provedor sem um sistema de suporte à decisão clínica baseado em computador. Na época do estudo, aproximadamente 90% das novas prescrições de medicamentos eram inseridas no sistema. Toda a prescrição de medicamentos foi realizada por pessoal contratado; em uma das instalações do estudo, isso incluiu 27 médicos, enfermeiros e assistentes médicos. No outro serviço, a prescrição de medicamentos era realizada por 10 médicos.

Nas duas instalações de cuidados de longo prazo, 26 unidades de cuidados residentes, cada uma com entrada de pedido de provedor de computador existente, foram randomizadas para ter um sistema de apoio à decisão clínica (unidades de intervenção) ou não (unidades de controle). O tamanho dos leitos das unidades de internação variou de 20 a 60 leitos. Foi feito um esforço para adequar as unidades de acordo com o tamanho da cama e as características gerais dos residentes nas unidades. Nós bloqueamos randomicamente dentro de categorias, incluindo: unidades de demência, unidades onde problemas de saúde mental e comportamentais eram comuns entre os residentes, unidades onde os residentes tinham necessidades médicas complexas e unidades onde os residentes tinham déficits profundos na função física.

Nas unidades de intervenção, os prescritores que solicitavam medicamentos recebiam alertas na forma de mensagens de advertência; esses alertas não foram exibidos aos prescritores ao solicitar medicamentos para residentes de unidades de controle. Embora inicialmente tenham sido feitos esforços para limitar o cruzamento de prescritores entre as unidades de intervenção e de controle, ao longo do estudo, havia provedores trabalhando simultaneamente em ambos os tipos de unidades, tanto temporariamente (cobertura) quanto permanentemente.

O sistema de apoio à decisão clínica foi projetado por uma equipe de geriatras, farmacêuticos, pesquisadores de serviços de saúde e especialistas em sistemas de informação; o processo de desenvolvimento do sistema de apoio à decisão clínica e seus componentes foi descrito anteriormente. Os princípios de design foram: 1) as mensagens devem ser baseadas em evidências; 2) as mensagens devem ser percebidas como úteis e informativas pelos profissionais; e 3) o sistema deve ter apenas um impacto modesto no tempo necessário para o médico concluir um pedido. A equipe revisou os tipos de eventos adversos a medicamentos evitáveis ​​com base em pesquisas anteriores, bem como os critérios publicados amplamente aceitos para prescrição abaixo do ideal para idosos disponíveis no momento deste estudo. Também revisamos todas as interações medicamentosas graves de bancos de dados de interações medicamentosas farmacêuticas padrão e incluímos alertas para um número limitado de mais de 600 interações potencialmente graves que foram revisadas. Os motivos para a exclusão de alertas para interações medicamentosas específicas incluíam que os medicamentos não estavam no formulário da instituição ou que os medicamentos geralmente nunca eram usados ​​em pacientes idosos ou em unidades de cuidado de longo prazo.

O sistema de apoio à decisão clínica foi projetado para fornecer alertas em resposta a pedidos de medicamentos selecionados sempre que o pedido: 1) envolvesse interações medicamentosas selecionadas de alta gravidade; 2) era para um paciente com resultados anormais selecionados de testes laboratoriais que sugeriam um possível perigo relacionado ao uso do medicamento prescrito; 3) pode levar a efeitos adversos que requerem monitoramento especial para identificá-los precocemente; 4) relacionado a um medicamento que deve ser prescrito dentro de certas faixas de dose para reduzir o risco de efeitos adversos em pacientes idosos; ou 5) deve ser acompanhado de medidas profiláticas para abordar proativamente situações em que haja uma alta probabilidade de efeitos adversos de medicamentos (por exemplo, constipação com uso de opioides). Os alertas incluíam instruções específicas para monitoramento laboratorial, bem como recomendações menos explícitas para reconsiderar os pedidos de medicamentos e monitorar possíveis efeitos colaterais. Um resumo dos alertas é fornecido no apêndice.

O sistema informatizado de entrada de pedidos de fornecedores em vigor no momento da implementação do sistema de apoio à decisão clínica era capaz de vincular pedidos e resultados de exames laboratoriais e pedidos de medicamentos atuais em tempo real. No entanto, o sistema tinha várias limitações importantes, conforme descrito anteriormente. Não era capaz de combinar informações de dosagem e dosagem para determinar a dose diária total associada a um pedido de medicamento; portanto, alguns alertas exibidos quando eles podem não ter sido necessários (por exemplo, a prescrição de medicamentos já estava dentro da faixa de dose recomendada). O software subjacente não era capaz de distinguir vários pedidos do mesmo medicamento em diferentes formas ou dosagens, ou pedidos que haviam sido cancelados e solicitados novamente na mesma sessão de prescrição. Esses pedidos foram interpretados como vários pedidos de medicamentos da mesma categoria e dispararam vários alertas inapropriados sobre interações medicamentosas. Por exemplo, um pedido de eritromicina que o prescritor iniciou, cancelou e depois fez um novo pedido na mesma sessão de pedido seria interpretado como uma interação sinalizando a necessidade de um alerta para risco aumentado de prolongamento do intervalo QT. Apesar de alguns gatilhos provavelmente produzirem um número substancial desses alertas desnecessários, optamos por incluí-los no sistema se o impacto potencial do tipo de interação medicamentosa em questão fosse considerado clinicamente importante.

Para os residentes nas unidades de intervenção, os alertas foram exibidos em uma caixa pop-up para os prescritores em tempo real quando um pedido de medicamento foi inserido. As caixas pop-up eram informativas; eles não exigiam ações específicas do prescritor e não produziam ou revisavam os pedidos automaticamente. Nas unidades de controle, os alertas não foram exibidos aos prescritores.

Nosso estudo foi limitado a eventos adversos a medicamentos ocorridos no ambiente de cuidados de longo prazo. Incidentes relacionados a drogas foram identificados por meio da revisão de registros médicos em segmentos mensais realizados por investigadores farmacêuticos treinados para cada residente elegível de instituição de cuidados de longo prazo. Esses investigadores, que não sabiam se o residente estava localizado em uma unidade de intervenção ou de controle, examinaram os registros para possíveis incidentes relacionados a medicamentos, como novos sintomas ou eventos que pudessem representar um evento adverso a medicamentos, mudanças nos regimes de medicação ( incluindo interrupções agudas ou iniciação de medicamentos que podem ser usados ​​para tratar um evento induzido por drogas), valores laboratoriais anormais e todas as transferências de emergência e hospitalizações. Além das revisões periódicas, os registros médicos foram especialmente direcionados para revisão com base em informações derivadas de sinais selecionados gerados por computador, incluindo níveis anormais de drogas no soro, resultados laboratoriais anormais e uso de medicamentos considerados antídotos para efeitos adversos de drogas. Os relatórios de incidentes administrativos gerados em cada instalação participante também foram revisados ​​para qualquer indicação de um incidente relacionado a drogas.

O desfecho primário do estudo foi um evento adverso a medicamentos, definido como uma lesão decorrente do uso de um medicamento. Esta definição é consistente com as definições utilizadas em estudos anteriores. Os eventos adversos a medicamentos podem ter resultado de erros de medicação (por exemplo, erros na prescrição, dispensação, administração e monitoramento) ou de reações adversas a medicamentos nas quais não houve erro.

Conforme descrito anteriormente, a confiabilidade entre os investigadores farmacêuticos para identificar incidentes relevantes em prontuários médicos foi avaliada por meio de revisão independente dos mesmos 10 prontuários médicos por cada um dos dois farmacêuticos. Cada um identificou o mesmo incidente nos 10 prontuários; um farmacêutico identificou um incidente adicional em um registro que não havia sido pré-especificado como um incidente que justificava a revisão.

Os possíveis incidentes relacionados a medicamentos foram apresentados por um investigador farmacêutico a pares de médicos revisores (JHG, JJ, PR, LRH e CB). Esses médicos revisores classificaram independentemente os incidentes usando revisão implícita estruturada de acordo com os seguintes critérios: se um evento adverso ao medicamento estava presente, a gravidade do evento e se o evento era evitável. Ao determinar se ocorreu um evento adverso a medicamento, os médicos revisores consideraram a relação temporal entre a exposição ao medicamento e o evento, bem como se o evento refletia um efeito conhecido do medicamento. Esse processo de revisão implícita estruturada foi usado em vários estudos anteriores relacionados a eventos adversos a medicamentos em vários cenários clínicos. Os revisores médicos não sabiam se um incidente relacionado a drogas que estava sendo revisado havia ocorrido em um residente de uma unidade de intervenção ou de controle.

A gravidade dos eventos adversos foi categorizada como menos grave, grave, risco de vida ou fatal. Os eventos adversos do medicamento classificados como menos graves incluíram erupção cutânea não urticariforme, queda sem fratura associada, hemorragia que não requer transfusão ou hospitalização e sedação excessiva. Exemplos de eventos categorizados como graves incluem urticária, quedas com fratura associada, hemorragia que requer transfusão ou hospitalização, mas sem hipotensão e delirium. Exemplos de eventos com risco de vida incluem hemorragia com hipotensão associada, encefalopatia hipoglicêmica e insuficiência renal aguda. Os eventos adversos a medicamentos foram considerados evitáveis ​​se fossem julgados devidos a um erro e fossem evitáveis ​​por qualquer meio disponível e não apenas em relação ao sistema de apoio à decisão clínica. Para fins de análise do efeito da intervenção, qualquer evento caracterizado como grave ou de maior gravidade, foi categorizado como mais grave. Todos os outros eventos foram considerados menos graves.

A evitabilidade foi categorizada como evitável, provavelmente evitável, provavelmente não evitável ou definitivamente não evitável; os resultados foram divididos em categorias evitáveis ​​(evitáveis ​​e provavelmente evitáveis) e não evitáveis ​​(provavelmente não evitáveis ​​e definitivamente não evitáveis) na análise.

Quando os médicos revisores discordavam sobre a classificação de um incidente em relação à presença de um evento adverso a medicamentos, sua gravidade ou possibilidade de prevenção, eles se reuniam e chegavam a um consenso; o consenso foi alcançado em todos os casos em que houve discordância inicial.