Um estudo randomizado de tratamentos médicos e cirúrgicos para pacientes com sintomas de DRGE refratários a inibidores da bomba de prótons
CSP #573 - Um estudo randomizado de tratamentos médicos e cirúrgicos para pacientes com sintomas de DRGE refratários aos inibidores da bomba de prótons
Antecedentes: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que afeta pelo menos 20% dos americanos adultos, pode ser especialmente comum e grave em pacientes veteranos. Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), que bloqueiam a produção de ácido gástrico, são os medicamentos mais eficazes para a DRGE, e o VA gasta mais de US$ 177 milhões por ano em prescrições ambulatoriais de IBPs. No entanto, os IBPs não impedem o refluxo de material não ácido e não eliminam completamente a exposição ácida esofágica, e sintomas incômodos de DRGE persistem em aproximadamente 40% dos pacientes tratados com IBPs. Estudos recentes utilizando a nova técnica de monitoramento de pH/impedância esofágica, que detecta o refluxo de materiais ácidos e não ácidos, mostraram que os sintomas de DRGE resistente a IBP correlacionam-se com episódios de refluxo (ácido e/ou não ácido) em aproximadamente metade dos pacientes. Para esses pacientes, uma operação antirrefluxo pode aliviar os sintomas e eliminar os custos da terapia ineficaz com IBP, mas a eficácia da moderna fundoplicatura laparoscópica a esse respeito não é clara. Além disso, para pacientes com sintomas de DRGE resistentes a IBP, a eficácia de medicamentos que podem prevenir o refluxo gastroesofágico (por exemplo, baclofeno) ou diminuir a dor de origem esofágica (p. agentes neurotrópicos como a desipramina) também não está claro. Hipótese do estudo: A cirurgia antirrefluxo laparoscópica (fundoplicatura de Nissen) é superior à terapia médica (IBPs mais baclofeno e desipramina) para pacientes com DRGE que, durante o uso de IBPs, apresentam episódios persistentes de pirose associados a episódios de refluxo ou exposição anormal ao ácido esofágico por Monitoramento de pH/impedância.
Objetivos do estudo: O objetivo principal é comparar a eficácia da fundoplicatura de Nissen laparoscópica e terapia médica (IBPs mais baclofeno e desipramina) para pacientes com DRGE que, durante o uso de IBPs, apresentam episódios persistentes de pirose associados a episódios de refluxo ou com ácido esofágico anormal exposição por monitoramento de pH/impedância esofágica e comparar a eficácia de cada terapia com placebo. Os objetivos secundários são: 1) Determinar a frequência com que distúrbios não relacionados à DRGE estão subjacentes à "falha de IBP", 2) Determinar a frequência de sintomas gastrointestinais funcionais, ansiedade e depressão em pacientes com azia persistente durante o uso de IBP, 3) Determinar se sintomas gastrointestinais funcionais, ansiedade e depressão estão associados aos resultados de terapias médicas e cirúrgicas e 4) Determinar se o resultado da fundoplicatura de Nissen está associado à adesão aos aspectos técnicos da operação.
Desenho do estudo: Até 16 centros médicos VA, haverá um período de recrutamento de 30 meses para inscrever 108 pacientes com azia refratária à terapia com IBP. Os pacientes terão seus sintomas basais de DRGE pontuados usando o índice GERD Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) e terão endoscopia, manometria esofágica e monitoramento de pH/impedância esofágica durante a terapia com IBP. Pacientes com episódios de pirose associados a episódios de refluxo ou exposição anormal ao ácido esofágico por monitoramento de pH/impedância esofágica serão randomizados para um dos três grupos de tratamento: tratamento cirúrgico (fundoplicatura de Nissen laparoscópica), tratamento médico ativo (omeprazol e baclofeno inicialmente ; desipramina para falhas de baclofeno) ou tratamento médico placebo (omeprazol, placebo baclofeno, placebo desipramina). Todos os pacientes terão visitas clínicas trimestrais para pontuação de sintomas e testes laboratoriais. Em um ano, os pacientes terão uma pontuação final dos sintomas e repetirão a endoscopia, manometria esofágica e monitoramento de pH/impedância esofágica. O sucesso do tratamento será definido como 50% de melhora no escore GERD-HRQL em 12 meses. Os pacientes também preencherão a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), o Questionário de Distúrbios Funcionais GI Roma III e a Pesquisa de Saúde de Formulário Resumido (SF-36) no início e um ano. Os resultados serão correlacionados com os resultados do tratamento.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Fase 3
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Alabama
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Birmingham, Alabama, Estados Unidos, 35233
- Birmingham VA Medical Center, Birmingham, AL
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Arizona
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Tucson, Arizona, Estados Unidos, 85723
- Southern Arizona VA Health Care System, Tucson, AZ
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California
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Loma Linda, California, Estados Unidos, 92357
- VA Loma Linda Healthcare System, Loma Linda, CA
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Long Beach, California, Estados Unidos, 90822
- VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
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-
Connecticut
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West Haven, Connecticut, Estados Unidos, 06516
- VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
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Maryland
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Baltimore, Maryland, Estados Unidos, 21201
- Baltimore VA Medical Center VA Maryland Health Care System, Baltimore, MD
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02130
- VA Boston Healthcare System Jamaica Plain Campus, Jamaica Plain, MA
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Michigan
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Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, 48105
- VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI
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Missouri
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Kansas City, Missouri, Estados Unidos, 64128
- Kansas City VA Medical Center, Kansas City, MO
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New York
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Syracuse, New York, Estados Unidos, 13210
- Syracuse VA Medical Center, Syracuse, NY
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North Carolina
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Durham, North Carolina, Estados Unidos, 27705
- Durham VA Medical Center, Durham, NC
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Salisbury, North Carolina, Estados Unidos, 28144
- Salisbury W.G. (Bill) Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC
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Texas
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Dallas, Texas, Estados Unidos, 75216
- VA North Texas Health Care System Dallas VA Medical Center, Dallas, TX
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Houston, Texas, Estados Unidos, 77030
- Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
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Washington
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Seattle, Washington, Estados Unidos, 98108
- VA Puget Sound Health Care System Seattle Division, Seattle, WA
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Gêneros Elegíveis para o Estudo
Descrição
Critério de inclusão:
- Idade 18-70 anos
- História de pirose (definida como uma sensação de queimação na região retroesternal do tórax) refratária a medicamentos anti-secretores
GERD-HRQL inicial:
- A pontuação total deve ser de pelo menos 6 e pelo menos uma das seis perguntas sobre azia deve ter pontuação de pelo menos 2
GERD-HRQL após duas semanas de tratamento com omeprazol:
- A pontuação total deve ser > 50% da pontuação inicial GERD-HRQL e pelo menos uma das seis perguntas sobre azia deve ser pontuada pelo menos 2
Um ou ambos os seguintes por monitoramento basal de pH esofágico/impedância intraluminal multicanal (MII) em pacientes em uso de omeprazol 20 mg duas vezes ao dia (BID):
- Probabilidade positiva de associação de sintomas (SAP) (>95%) para refluxo ácido, refluxo não ácido ou todos os refluxos.
- Refluxo ácido anormal (pH esofágico <4 por pelo menos 4,2% do período de monitoramento de 24 horas)
Critério de exclusão:
- Pacientes que não apresentam azia, definida como uma sensação de queimação no peito
- Pacientes relutantes ou incapazes de fornecer consentimento informado
- Gravidez ou mulheres que não desejam usar métodos contraceptivos eficazes
- Idade <18 ou >70 anos
- História de cirurgia no estômago ou esôfago
- Histórico de transtorno convulsivo
- Histórico de bloqueio cardíaco
- Alergia ou incapacidade anterior de tolerar os medicamentos do estudo (omeprazol, baclofeno, desipramina)
- Varizes do esôfago
- Cirrose
- Comorbidade de gravidade suficiente para impedir cirurgia eletiva (por exemplo, doenças pulmonares, cardíacas, renais, hepáticas)
- Histórico de distúrbios que podem causar "sintomas de DRGE" refratários a medicamentos (esofagite eosinofílica, neoplasias do trato gastrointestinal superior, gastroparesia, acalasia)
- Infarto do miocárdio nos últimos 6 meses
- História da esquizofrenia
- Uso atual de clopidogrel
- Pacientes que têm contraindicação para omeprazol ou baclofeno ou que necessitam de terapia com um medicamento que tenha uma interação medicamentosa clinicamente importante com omeprazol ou baclofeno.
- Pacientes que, no julgamento do PI, não são candidatos adequados para terapia com um medicamento do estudo (omeprazol, baclofeno, desipramina)
- Pontuação inicial GERD-HRQL: Pontuação total <6 e/ou todas as pontuações de azia <2
- Incapacidade de tolerar omeprazol durante a fase de tratamento de 2 semanas (antes da randomização)
- GERD-HRQL após duas semanas de tratamento com omeprazol: pontuação total menor ou igual a 50% da pontuação inicial da GERD-HRQL e/ou todas as pontuações de azia <2
Anormalidades laboratoriais, incluindo:
- Contagem de plaquetas <100.000
- razão normalizada internacional (INR) >1,5 (sem anticoagulantes)
- Creatinina sérica >2,0 mg por decilitro
Anormalidades endoscópicas, incluindo:
- Classificação de esofagite de Los Angeles (grau LA) C ou D esofagite de refluxo
- Ulceração ativa do esôfago que não é causada por esofagite de refluxo
- Esofagite por Candida
- Varizes do esôfago
- Ulceração ativa do estômago e/ou duodeno
- Neoplasia do esôfago, estômago ou duodeno
- Obstrução da saída gástrica
- Pelo menos esofagite eosinofílica (15 eosinófilos por campo de alta potência em qualquer amostra de biópsia esofágica)
Anormalidades manométricas, incluindo:
- Acalásia
- Aperistalse completa
- SAP negativo (95%) para refluxo ácido, refluxo não ácido e todos os refluxos na linha de base combinado monitoramento de pH/MII esofágico e refluxo ácido normal (pH esofágico <4 para <4,2% do período de monitoramento de 24 horas)
- O cirurgião do estudo identifica uma contraindicação para a fundoplicatura de Nissen laparoscópica
- Obesidade mórbida (IMC pelo menos 40)
- Hérnia paraesofágica grande
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
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Outro: Grupo de Tratamento Médico
Omeprazol ou Omeprazol + baclofeno ou Omeprazol + desipramina
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O baclofeno será prescrito na dose de 5 mg três vezes ao dia (TID) com as refeições. A dose de baclofeno será aumentada em 5 mg TID todas as semanas até atingir uma dose total de 20 mg TID.
Dose de 25 mg ao deitar (HS) por 1 semana, depois 50 mg de HS por 1 semana, depois 100 mg de HS até a próxima visita trimestral.
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Outro: Grupo de Tratamento Cirúrgico
Fundoplicaturas laparoscópicas de Nissen
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cirurgia laparoscópica antirrefluxo
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Outro: Grupo de Tratamento Médico Placebo
Omeprazol + placebo
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O baclofeno será prescrito na dose de 5 mg três vezes ao dia (TID) com as refeições. A dose de baclofeno será aumentada em 5 mg TID todas as semanas até atingir uma dose total de 20 mg TID.
Dose de 25 mg ao deitar (HS) por 1 semana, depois 50 mg de HS por 1 semana, depois 100 mg de HS até a próxima visita trimestral.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Número de participantes que alcançaram pelo menos 50% de melhora no índice de qualidade de vida relacionada à saúde da doença do refluxo gastroesofágico (GERD-HRQL) desde o início até 12 meses
Prazo: 12 meses
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Sucesso; ≥50% de melhora na pontuação basal GERD-HRQL em 12 meses. Falha; <50% de melhora no escore GERD-HRQL basal em 12 meses ou:
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12 meses
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Número de participantes inscritos com úlcera esofágica.
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com refluxo no esôfago.
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com esofagite eosinofílica
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de Inscritos com Ulceração Ativa do Estômago e/ou Duodeno.
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de Participantes Inscritos com Neoplasia do Esôfago, Estômago ou Duodeno
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com esofagite por Candida.
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com obstrução da saída gástrica
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com acalásia
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com aperistalse
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com espasmo esofágico distal
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com esôfago quebra-nozes
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com motilidade esofágica ineficaz
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com contração rápida
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com peristalse hipertensiva
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com esôfago de britadeira
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com peristalse fraca I
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com peristalse II fraca
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com ansiedade e/ou depressão
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com azia funcional
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com dor torácica funcional de origem esofágica presumida
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com disfagia funcional
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de Participantes Inscritos com Globus
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com distúrbios de arroto
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com náusea idiopática crônica
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com vômito funcional
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com síndrome do vômito cíclico
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com síndrome do intestino irritável
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com inchaço funcional
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com diarreia funcional
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com distúrbio funcional intestinal não especificado
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes inscritos com distúrbio funcional da vesícula biliar
Prazo: Triagem
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Triagem
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Número de participantes bem-sucedidos com ansiedade e/ou depressão.
Prazo: 12 meses
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Será avaliada a associação entre ansiedade e/ou depressão (GAD-7 e PHQ-9) e o resultado de tratamentos médicos e cirúrgicos (sucesso ou insucesso).
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com azia funcional
Prazo: 12 meses
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Presença de pirose funcional avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com dor torácica funcional de origem esofágica presumida
Prazo: 12 meses
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Presença de dor torácica funcional de origem esofágica presumida avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com disfagia funcional
Prazo: 12 meses
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Presença de disfagia funcional avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com Globus
Prazo: 12 meses
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Presença de globus avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com distúrbios de arroto
Prazo: 12 meses
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Presença de distúrbios de eructação, conforme avaliado pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com náusea idiopática crônica
Prazo: 12 meses
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Presença de náusea idiopática crônica avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com vômito funcional
Prazo: 12 meses
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Presença de vômito funcional avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com síndrome de vômito cíclico
Prazo: 12 meses
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Presença de síndrome do vômito cíclico avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com síndrome do intestino irritável
Prazo: 12 meses
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Presença de síndrome do intestino irritável avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com inchaço funcional
Prazo: 12 meses
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Presença de distensão funcional conforme avaliado pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com diarreia funcional
Prazo: 12 meses
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Presença de diarreia funcional avaliada pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com distúrbio intestinal funcional não especificado
Prazo: 12 meses
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Presença de distúrbios intestinais funcionais não especificados, conforme avaliado pelo questionário de distúrbios gastrointestinais funcionais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes bem-sucedidos com distúrbio funcional da vesícula biliar
Prazo: 12 meses
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Presença de distúrbios funcionais da vesícula biliar, conforme avaliado pelo questionário de distúrbios funcionais gastrointestinais ROME III.
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12 meses
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Número de participantes cirúrgicos bem-sucedidos com dissecção do esôfago distal para obter pelo menos 2,5 cm de esôfago intra-abdominal livre de tensão.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes de cirurgias bem-sucedidas com mobilização completa do fundo, para incluir todos os vasos gástricos curtos e gástricos posteriores à base do pilar esquerdo realizados.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes cirúrgicos bem-sucedidos com fechamento da crura com sutura inabsorvível a ser ajustada com um dilatador de pelo menos 56 de diâmetro francês realizado.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes de cirurgias bem-sucedidas com a passagem de um dilatador esofágico de pelo menos 56 de diâmetro francês.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes de cirurgia bem-sucedida com fundoplicatura entre 1,5 e 2,5 cm de comprimento realizada.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes de cirurgia bem-sucedida com fundoplicatura colocada acima da almofada de gordura epifrênica, usando 3 suturas realizadas.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes de cirurgias bem-sucedidas com fundoplicatura fixada ao esôfago com pelo menos duas suturas realizadas.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Número de participantes cirúrgicos bem-sucedidos com flacidez da fundoplicatura demonstrada pela passagem de uma pinça entre a fundoplicatura e o esôfago preenchido com dilatador.
Prazo: 12 meses
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12 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Cadeira de estudo: Stuart J Spechler, MD, VA North Texas Health Care System Dallas VA Medical Center, Dallas, TX
Publicações e links úteis
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Estimativa)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
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- 573
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