Câncer retal: estadiamento local, reestadiamento e avaliação de linfonodos usando Pet-Ct, CT-Perfusão e ressonância magnética 3T

Recrutamento de pacientes:

30 pacientes consecutivos com câncer retal não mucinoso comprovado histologicamente serão recrutados e estratificados em três grupos separados da seguinte forma:

• Tumores T2 (requerendo apenas cirurgia)
• Tumores T3 precoces (requer radioterapia de curso padrão pré-operatório)
• Tumores T3 e T4 avançados (requer quimiorradiação pré-operatória)

Protocolo de estudo:

Os estudos de imagem pré-tratamento serão realizados com uma pelve 3T MRI, PET-CT e CT-Perfusion da pelve. O paciente receberá então o tratamento padrão que consiste em cirurgia, radioterapia ou um curso de quimiorradiação neoadjuvante. Para pacientes com tumores T3 e T4, serão realizadas imagens repetidas usando todas as três modalidades descritas acima após o tratamento.

Histopatologia e análise de dados

Protocolo de ressonância magnética:

Todos os pacientes serão examinados em uma unidade de ressonância magnética 3-T (Siemens Medical, Alemanha) no St. Joseph's Hospital, em Londres.

O protocolo de ressonância magnética é o seguinte:

• Buscopan 40 mg IM/IV antes do estudo
• Axial T2 TSE de toda a pelve (bifurcação aórtica para sínfise púbica)
• Sagital T2 TSE (240 cm FOV) para detecção do tumor retal
• Axial oblíquo T2 TSE (220 cm FOV) perpendicular ao tumor retal
• Espessura da fatia de 3 mm
• Coronal T2 TSE (220 cm FOV)
• DWI axial (valores B 0, 500, 1000)
• mapa ADC

A menos que especificado de outra forma, a espessura da fatia é de 4 mm. A técnica é a respiração livre; nenhuma preparação intestinal, agentes de contraste intraluminais ou intravasculares são administrados.

Protocolo PET-CT:

• O paciente jejua de 6 a 12 horas antes do estudo, dependendo do tempo do exame
• Os pacientes a serem escaneados pela manhã ficarão em jejum durante a noite; aqueles que estão sendo escaneados à tarde irão jejuar por 6 horas após um café da manhã leve.
• Medição do nível de açúcar no sangue antes do estudo (deve ser inferior a 11 mmol/L). Diabéticos dependentes de insulina são examinados no início da tarde, após um café da manhã leve e insulina matinal de rotina.
• Excluir gravidez com urina/soro hCG
• Injeção intravenosa de 5MBq/kg de F-18 FDG)
• Injeção intravenosa de 20 mg de Lasix, 10 minutos após a injeção de F-18 FDG
• Hidratação IV com 250-500 mL de solução salina
• 60 minutos após a injeção, adquirir TC sem contraste e tomografia por emissão de pósitrons da pelve

Protocolo de perfusão de TC:

Todos os pacientes serão submetidos a perfusão de TC com um scanner de TC de 64 cortes (Discovery CT750 HD, GE Healthcare) no St. Joseph's Health Care, em Londres.

O protocolo é o seguinte:

• TC helicoidal preliminar sem contraste de 2,5 mm de espessura da região pélvica (da bifurcação aórtica à sínfise púbica) com respiração livre para localizar uma seção de 8 cm do tumor retal que foi visualizada no estudo de ressonância magnética.
• Prescreva um estudo de perfusão por TC usando o modo de transporte axial na seção de 8 cm identificada acima. O estudo de perfusão consiste em duas fases. A seção pélvica selecionada é escaneada a cada 2,8 s por 64,4 s (24 vezes) na primeira fase e a cada 15 s pelos próximos 120 s (8 vezes) na segunda fase. A duração total da varredura é de 184,4 s. Os parâmetros de varredura para ambas as fases são: 120 kVp, 125 mA, período de rotação de 0,4 s e fatias de 5 mm de espessura. Todas as imagens dinâmicas serão reconstruídas com a técnica de reconstrução iterativa estatística adaptativa (ASIR) para reduzir o ruído.
• O contraste injetado a uma taxa de 3-4 ml/s começará da mesma forma que a varredura de duas fases, para permitir a aquisição de 3-4 volumes basais (antes que o contraste chegue à pelve).
• A respiração livre é permitida durante a varredura.
• A dose de contraste é de 0,8ml/kg de peso corporal até o máximo de 70ml de contraste na concentração de 370mg de iodo/ml.
• As imagens adquiridas com contraste dinâmico aprimorado (DCE) serão analisadas por CT Perfusion (GE Healthcare) para determinar o fluxo sanguíneo, o volume sanguíneo, o tempo médio de trânsito e a área de superfície de permeabilidade capilar do tumor.

Ressecção cirúrgica e exame histopatológico:

• Excisão total do mesorreto conforme técnica cirúrgica padronizada; orientação da peça cirúrgica de acordo com o mapa pré-estabelecido de linfonodos regionais -Mapeamento dos linfonodos regionais pelo patologista em zonas perirretais (anterior, posterior, esquerda, direita, superior, média, inferior)
• Compare imagens pré e pós-terapêuticas com achados histopatológicos.