Papel da angiotomografia com reconstrução tridimensional de vasos mesentéricos no planejamento e execução de ressecções colorretais laparoscópicas (3DCT)

Comparador Ativo: Não-3DCT

Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada com angiografia mesentérica 3D, mas o cirurgião só conseguiu visualizar a reconstrução 3D após a cirurgia.

Procedimento: Hemicolectomia Direita Laparoscópica

Realizamos a Hemicolectomia Direita (HR) com técnica de 3 trocartes. O procedimento inicia-se com a identificação e secção dos vasos ileocólicos em sua origem. A seguir, é possível dividir o mesentério em direção ao íleo terminal, que foi seccionado por grampeador linear laparoscópico. O procedimento continua com a incisão do ligamento de Houston e dissecção retroperitoneal do ceco e cólon ascendente até a flexura direita puxando o íleo terminal para cima. Durante estas manobras e eventualmente após a incisão do ligamento hepatoduodenocólico, é possível identificar e cortar os vasos cólicos direitos e, se necessário, os vasos cólicos médios e o ramo venoso de Henle. Com o cólon direito e o transverso proximal completamente mobilizados, é possível seccionar o cólon com um grampeador laparoscópico linear e criar uma incisão de serviço de 4-6 cm para remover a amostra e realizar uma anastomose mecânica isoperistáltica íleo-cólica extracorpórea.

Procedimento: Hemicolectomia Esquerda Laparoscópica

Rotineiramente, realizamos a Hemicolectomia Esquerda (LH) com uma técnica de 3 trocartes, eventualmente colocando o 4º trocarte no flanco esquerdo, se necessário. O procedimento iniciou-se com a divisão do ligamento gastroesplenocólico e posterior mobilização da flexura cólica esquerda. Então é possível identificar e seccionar os vasos mesentéricos inferiores. Na realização da LH a Artéria Mesentérica Inferior (IMA) costuma ser amarrada imediatamente abaixo da origem da Artéria Cólica Esquerda (ACE) enquanto na presença de doença benigna, para preservar a AMI, a dissecção é realizada ao longo do trajeto do vaso, seccionando progressivamente o ramos arteriais sigmoides próximos à parede colônica. Quando o cólon esquerdo é completamente mobilizado do retroperitônio ao longo do plano avascular entre o mesocólon e a gordura perirrenal, é possível seccionar o cólon distal e, finalmente, realizar uma anastomose mecânica término-terminal.

Procedimento: Ressecção retal anterior

Rotineiramente, realizamos a ressecção retal anterior (ARR) com uma técnica de 3 trocartes, eventualmente colocando o 4º trocarte no flanco esquerdo, se necessário. O procedimento iniciou-se com a divisão do ligamento gastroesplenocólico e posterior mobilização da flexura cólica esquerda. Então é possível identificar e seccionar os vasos mesentéricos inferiores. Realizando ARR, a Artéria Mesentérica Inferior (IMA) geralmente é amarrada na origem, mas em casos particulares pode ser amarrada imediatamente abaixo da origem da Artéria Cólica Esquerda (LCA). Quando o cólon esquerdo está completamente mobilizado do retroperitônio ao longo do plano avascular entre o mesocólon e a gordura perirrenal é possível realizar uma excisão parcial ou total do mesorreto. Normalmente, uma anastomose mecânica término-terminal é realizada no final do procedimento.

Experimental: 3DCT

Todos os pacientes foram submetidos a uma tomografia computadorizada com angiografia mesentérica 3D e o cirurgião pôde visualizar a reconstrução 3D antes e durante a ressecção colorretal laparoscópica.

Procedimento: Hemicolectomia Direita Laparoscópica

Realizamos a Hemicolectomia Direita (HR) com técnica de 3 trocartes. O procedimento inicia-se com a identificação e secção dos vasos ileocólicos em sua origem. A seguir, é possível dividir o mesentério em direção ao íleo terminal, que foi seccionado por grampeador linear laparoscópico. O procedimento continua com a incisão do ligamento de Houston e dissecção retroperitoneal do ceco e cólon ascendente até a flexura direita puxando o íleo terminal para cima. Durante estas manobras e eventualmente após a incisão do ligamento hepatoduodenocólico, é possível identificar e cortar os vasos cólicos direitos e, se necessário, os vasos cólicos médios e o ramo venoso de Henle. Com o cólon direito e o transverso proximal completamente mobilizados, é possível seccionar o cólon com um grampeador laparoscópico linear e criar uma incisão de serviço de 4-6 cm para remover a amostra e realizar uma anastomose mecânica isoperistáltica íleo-cólica extracorpórea.

Procedimento: Hemicolectomia Esquerda Laparoscópica

Rotineiramente, realizamos a Hemicolectomia Esquerda (LH) com uma técnica de 3 trocartes, eventualmente colocando o 4º trocarte no flanco esquerdo, se necessário. O procedimento iniciou-se com a divisão do ligamento gastroesplenocólico e posterior mobilização da flexura cólica esquerda. Então é possível identificar e seccionar os vasos mesentéricos inferiores. Na realização da LH a Artéria Mesentérica Inferior (IMA) costuma ser amarrada imediatamente abaixo da origem da Artéria Cólica Esquerda (ACE) enquanto na presença de doença benigna, para preservar a AMI, a dissecção é realizada ao longo do trajeto do vaso, seccionando progressivamente o ramos arteriais sigmoides próximos à parede colônica. Quando o cólon esquerdo é completamente mobilizado do retroperitônio ao longo do plano avascular entre o mesocólon e a gordura perirrenal, é possível seccionar o cólon distal e, finalmente, realizar uma anastomose mecânica término-terminal.

Procedimento: Ressecção retal anterior

Rotineiramente, realizamos a ressecção retal anterior (ARR) com uma técnica de 3 trocartes, eventualmente colocando o 4º trocarte no flanco esquerdo, se necessário. O procedimento iniciou-se com a divisão do ligamento gastroesplenocólico e posterior mobilização da flexura cólica esquerda. Então é possível identificar e seccionar os vasos mesentéricos inferiores. Realizando ARR, a Artéria Mesentérica Inferior (IMA) geralmente é amarrada na origem, mas em casos particulares pode ser amarrada imediatamente abaixo da origem da Artéria Cólica Esquerda (LCA). Quando o cólon esquerdo está completamente mobilizado do retroperitônio ao longo do plano avascular entre o mesocólon e a gordura perirrenal é possível realizar uma excisão parcial ou total do mesorreto. Normalmente, uma anastomose mecânica término-terminal é realizada no final do procedimento.

Desempenho Cirúrgico (tempo operatório)

As consequências na performance cirúrgica do conhecimento pré-operatório da anatomia vascular mesentérica avaliada pela avaliação do tempo operatório

identificação complexa de vasos mesentéricos realizando ressecção colorretal laparoscópica

Lesões vasculares ou viscerais iatrogênicas

Lesões vasculares ou viscerais iatrogênicas relacionadas à difícil identificação da anatomia direita

sangramento intraoperatório

sangramento intraoperatório relacionado à dissecção para busca de vasos mesentéricos. Perda de sangue menor que 20 mL foi considerada leve; entre 20 e 100 mL, moderado; e mais de 100 mL, grave.

Complicações pós-operatórias

coleta de gânglios linfáticos

número colhido de gânglios linfáticos

Variações anatômicas dos vasos mesentéricos

variações anatômicas dos vasos mesentéricos detectadas por tomografia computadorizada peroperatória