Radiofrequência pulsada versus injeções de esteroides para neuralgia occipital

Até 76 pacientes encaminhados para uma das clínicas de dor participantes com neuralgia occipital ou enxaqueca com sensibilidade no nervo occipital (diagnóstico duplo) serão randomizados em uma proporção de 1:1 por uma tabela de randomização gerada por computador para receber um dos dois tratamentos. Os tratamentos serão randomizados em cada instituição. Dentro de cada grupo, os pacientes com neuralgia occipital simples e aqueles com neuralgia occipital com enxaquecas serão sub-randomizados na mesma proporção de 1:1. O diagnóstico de NO será feito por baixo volume (< 3 mL de bupivacaína por nervo). Nosso critério para uma resposta positiva será > 50% de alívio da dor com duração de pelo menos 3 horas. Aqueles indivíduos que apresentam sintomas na distribuição dos nervos occipitais maior e menor receberão tratamento de ambos os nervos. O nervo occipital maior é afetado com mais frequência do que o nervo menor.

Metade (n=38) dos pacientes será alocada para receber injeções de anestésico local e corticosteroide em cada nervo (grupo I), com um número igual alocado para receber anestésico local e PRF em cada (grupo II). Nos pacientes que solicitarem sedação, uma via intravenosa será inserida e sedação leve administrada com baixas doses de midazolam e fentanil, de acordo com nossa prática clínica padrão. O tratamento em todos os pacientes será realizado com agulhas de radiofrequência calibre 20 com pontas ativas de 10 mm. Antes do tratamento, a estimulação elétrica será realizada para garantir ampla proximidade com o(s) nervo(s)-alvo, com nosso limite alvo sendo a estimulação concordante em < 0,3 volts em cada local.

Uma vez assegurado o posicionamento adequado da agulha, os do grupo I receberão uma injeção em cada nervo contendo 30 mg de depometilprednisolona misturado a 2 mL de uma mistura 50:50 de lidocaína a 2% e bupivacaína a 0,5% (2,75 mL). Qualquer lugar entre 1 e 4 nervos pode ser injetado, com 4 nervos sendo direcionados se um paciente tiver envolvimento bilateral do nervo occipital menor e maior. Isso será seguido por 3 ciclos de PRF simulado a 120 s por ciclo, com ajustes leves (aproximadamente 30o do eletrodo entre os ciclos. Para PRF simulado, nenhum campo elétrico ou calor é gerado (ou seja, a máquina não é ajustada para nenhum ciclo de radiofrequência após a estimulação), mas os tempos de ciclo (120 s por ciclo) são respeitados (ou seja, vamos esperar um total de 6", 2" por ciclo). Os pacientes do grupo II receberão injeções em cada nervo contendo 2,75 mL de solução com 2 mL de lidocaína 2% 50:50 e bupivacaína 0,5% + 0,75 mL de solução salina (2,75 mL), seguida de 3 ciclos de PRF usando o seguinte padrão configurações: saída de tensão 40-60 V; frequência de 2 Hz; Pulsos de 20 ms em um ciclo de 1 segundo, duração de 120 segundos por ciclo; faixa de impedância entre 150 e 400 Ohms; e temperatura de platô de 42o C.

Nenhum paciente receberá medicamentos adicionais ou terapia entre o procedimento e o primeiro acompanhamento. No entanto, eles poderão permanecer em seu atual regime analgésico estável. Os medicamentos de resgate consistirão em tramadol 50 mg 1 a 2 comprimidos a cada 6 horas PRN (até 8/d) e/ou acetaminofeno ou um anti-inflamatório não esteroide como ibuprofeno, diclofenaco ou cetorolaco conforme necessário .

Os acompanhamentos serão realizados por um médico que desconhecia a alocação do tratamento. Um acompanhamento preliminar será realizado em semanas. A primeira visita de acompanhamento completo será agendada 6 semanas a partir do início do tratamento. Um resultado positivo será definido como uma diminuição > 50% na dor de cabeça juntamente com uma classificação de satisfação positiva (> 3 em uma escala de 0-5). Os indivíduos que obtiverem um resultado positivo em sua visita inicial de acompanhamento de 6 semanas permanecerão no estudo e retornarão para sua visita de acompanhamento de 3 meses. Aqueles com resultado negativo sairão do estudo "por protocolo" para receber cuidados padrão. Os indivíduos que obtiverem um resultado positivo em 1 mês, mas apresentarem uma recorrência antes da visita de acompanhamento de 3 meses, também sairão do estudo de acordo com o protocolo, com suas medidas de resultado final registradas antes de receberem o tratamento padrão. Aqueles que obtiverem um resultado positivo em 3 meses permanecerão no estudo para o acompanhamento final de 6 meses, enquanto aqueles que obtiverem um resultado negativo sairão do estudo. O cancelamento da ocultação tanto para os pacientes quanto para o médico assistente será após o paciente sair do estudo ou após sua visita final de acompanhamento para aqueles com benefício contínuo.