Pethema LAL-RI/2008: Tratamento para pacientes com leucemia linfoblástica aguda de risco padrão

A terapia de indução é administrada. Os pacientes com resposta lenta (> 10 % de blastos no 15º mês de tratamento) foram incluídos no protocolo LAL -AR -03, no braço de indução intensificada. Aqueles que não atingirem o RC serão excluídos do estudo e serão tratados conforme o protocolo LAL-AR/03 , que será incorporado recebendo a consolidação dos blocos. Todos os pacientes em tratamento de consolidação CR (1 e 2) seguiram manutenção de reinducciones (manutenção -1) para completar o primeiro ano de tratamento e manutenção sem reinducciones (manutenção -2) para completar dois anos a partir do RC será administrado. Se após a união persistirem níveis elevados de ER (> 0,05%) e este reaparecer posteriormente durante a terapia de manutenção o paciente será excluído do estudo e será tratado de acordo com o protocolo de alto risco (PETHEMA LAL-AR/03). Em caso de níveis elevados persistentes de pacientes de ER após a consolidação, os bloqueios serão consolidados protocolo PETHEMA LAL-AR/03 seguido de TCTH alogênico. Se o ER reaparecer durante o tratamento de manutenção, o paciente receberá um TCTH alogênico, Standby do mesmo, pode ser administrado um ou dois blocos de consolidação do protocolo LAL-AR-03.

Para permitir tempo para melhor caracterizar o LLA e, assim, garantir a inclusão adequada dos pacientes no estudo, recomenda-se administrar uma pré-fase com:

- Prednisona (PDN) 60 mg/m2 po ou iv mediante caracterização de LAL com máximo de 7 dias.

quimioterapia intratecal

• Metotrexato (MTX): 12 mg
• ARA - C: 30 mg
• Hidrocortisona 20mg

O LAL atendendo aos critérios de inclusão, o estudo pode continuar

Quimioterapia de indução

• Vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 (dose máxima 2 mg) iv nos dias 1 e 8.
• daunorrubicina (DNR) 30 mg/m2 iv nos dias 1 e 8.
• Prednisona (PDN): 60 mg/m2 noite, i.v. ou p.o, 1-14 dias

Estudo da medula óssea no dia +14

• Menos de 10% de blastos (por morfologia) ou medula óssea hipocelular
• Vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 (dose máxima 2 mg) iv 15 e 22
• daunorrubicina (DNR) 30 mg/m2 i.v 15 e 22
• L-asparaginase (L-ASA) de E. coli (Kidrolase®): 10.000 UI/m2, iv, 16-20, 23-27.
• 1.000 mg/m2 de ciclofosfamida, i.v. dia 36
• Prednisona (PDN):
• 60 mg/m2 por dia, i.v ou p.o, dias 15-27
• 30 mg/m2 por dia, i.v ou p.o, dias 28-35
• Igual ou superior a 10% de blastos (por morfologia)
• Passo protocolo PETHEMA LAL-AR/2003

Quimioterapia intratecal

• Metotrexato (MTX) 12 mg dias 1 e 29
• ARA-C: 30 mg dias 1 e 29
• Hidrocortisona 20 mg dias 1 e 29

Avaliação ao final da indução (dia 28 ou quando constatar recuperação hemoperiférica)

• Pacientes RC: consolidação -1
• Pacientes sem RC: excluídos. Etapa Protocolo PETHEMA LAL-AR/2003 .

Estudo da RE no final da indução. A resposta molecular foi considerada se o ER for < 0,01%. Embora uma resposta molecular não seja alcançada, o paciente permanecerá no protocolo se tiver resposta padrão no dia 14 e estiver em CR no dia 28.

Tratamento de consolidação -1 Esses ciclos incluem atividade citostática conhecida de LAL contra doses intermediárias ou altas. Esta fase do tratamento pode começar duas semanas após a administração da última dose da fase de indução citostática. O paciente deve apresentar contagem de leucócitos > 3x109/L (granulócitos > 1,5 x 109/L) e plaquetas > 100x109/L.

Mercaptopurina (MP) 50 mg/m2, po, dias 1-7, 28-35 e 56-63 MTX: 3 g/m2 iv, em 24 horas, dia 1, 28 e 56. Para administração e tratamento de resgate devem ser seguidas as regras especificadas abaixo.

VP -16 100 mg/m2 (infusão 1 hora), 14-15 e 42-43 ARA-C 500 mg/m2 iv a cada 12 horas, 3 horas, 14-15 e 42-43. Quimioterapia Intratecal ou Metotrexato (MTX) 12 mg nos dias 1, 28 e 56 ou ARA-C: 30 mg dias 1, 28 e 56 ou Hidrocortisona 20 mg dias 1, 28 e 56

Consolidação do tratamento-2/reindução Consiste em um ciclo semelhante ao da quimioterapia de indução. Terá início, se possível, dentro de uma semana após o término da última dose de mercaptopurina no ciclo anterior (portanto, a partir da 18ª semana do início do tratamento).

Dexametasona (DXM):

ou 10 mg/m2 por dia, p.o ou i.v 1-14 dias a 5 mg/m2 noite, p.o ou i.v., dia 15 a 21 VCR 1,5 mg/m2, i.v. , dias 1, 8 e 15 DNR: 30 mg/m2, i.v. , 1, 2, 8 e 9 CFM e 600 mg/m2 dia, i.v. , dias 1 e 15 L-ASA E. coli (Kidrolase®): 10.000 UI/m2 i.m. ou i.v., nos dias 1-4 e 15-18.

Quimioterapia intratecal ou metotrexato (MTX) 12 mg dias 1 e 15 ou ARA-C: 30 mg dias 1 e 15 ou hidrocortisona 20 mg dias 1 e 15

Avaliação da RE ao final da consolidação A taxa de estudo citofluorométrico é mo Se a RE for > 0,05% (testado em duas ocasiões distintas 15 dias) o paciente irá para o protocolo de alto risco (PETHEMA LAL-AR/2003).

Se ER < 0,05%, o paciente continua o protocolo.

Tratamento de manutenção com 1 reinducciones Consistirá na administração contínua de quimioterapia ( mercaptopurina e metotrexato ) com reinducciones até um ano desde o início do tratamento. Dura, portanto, entre aproximadamente 22 e 52 semanas de tratamento.

Quimioterapia Contínua

• MP 50 mg/m2 por dia, p.o
• MTX 20 mg/m2 por semana, i.m. Reinducciones
• VCR 1,5 mg/m2 (dose máxima 2 mg), iv, dia 1.
• PDN 60 mg/m2 noite, i.v. ou p.o , dias 1-7
• L-ASA E. coli (Kidrolase®): 20.000 UI/m2 i.m. ou i.v. , dia 1.
• Quimioterapia Intratecal Metotrexato (MTX) 12 mg 1º ARA-C: 30 mg 1º Hidrocortisona 20 mg Dia 1

Durante a semana de administração de cada ciclo de quimioterapia reindução contínua suspensa.

Avaliação após a quarta reindução. Será feito estudo imunofenotípico de uma nova medula óssea

• Se a RE for < 0,01%, as reinduções subseqüentes são suspensas e continuam apenas com quimioterapia contínua até a semana 52, quando passa para a manutenção -2.
• Se ER entre 0,05% e 0,01%, as reinducciones 5 foram administradas a 8
• Se ER > 0,05% (testado em duas ocasiões distintas 15 dias) o paciente irá para o protocolo de alto risco (PETHEMA LAL-AR/2003).

Tratamento Suporte 2 Consisitirá na administração contínua de quimioterapia (mercaptopurina e metotrexato) para completar dois anos em remissão completa contínua.

• MP 50 mg/m2 por dia, p.o
• MTX 20 mg/m2 por semana, i.m. Ao longo do tratamento de manutenção deve-se procurar manter contagens de leucócitos entre 2,5 e 5x109/L e contagens de plaquetas acima de 120x109/L. Se esses limites inferiores devem ser reduzidos é diminuída em 20% as doses de MP e MTX. Se o número de leucócitos exceder 5x109/L aumentará em 20% a dose de MP (50 a 60 mg/m2)