Pethema LAL-RI/2008: Tratamiento para pacientes con leucemia linfoblástica aguda de riesgo estándar

Se administra terapia de inducción. Los pacientes que experimentaron una respuesta lenta (> 10 % de blastos en el mes 15 de tratamiento) se incluyeron en el protocolo LAL -AR -03, en el brazo de inducción intensificada. Aquellos que no alcancen el RC serán excluidos del estudio y serán tratados de acuerdo al protocolo LAL-AR/03, que se incorporarán recibiendo bloques de consolidación. Todos los pacientes en tratamiento de consolidación CR (1 y 2) siguieron mantenimiento con reinducciones (mantenimiento -1) hasta completar el primer año de tratamiento y se administrará mantenimiento sin reinducciones (mantenimiento -2) hasta completar dos años desde el RC. Si tras la consolidación persisten niveles elevados de RE ( > 0,05 % ) y este reaparece posteriormente durante la terapia de mantenimiento el paciente será excluido del estudio y será tratado según el protocolo de alto riesgo ( PETHEMA LAL-AR/03 ) . En caso de niveles altos persistentes de pacientes con RE después de la consolidación, se consolidarán los bloques del protocolo PETHEMA LAL-AR/03 seguido de HSCT alogénico. Si la RE reaparece durante el tratamiento de mantenimiento el paciente recibirá un TPH alogénico, en espera del mismo, se le podrá administrar uno o dos bloques de consolidación del protocolo LAL-AR-03.

Para dar tiempo a caracterizar mejor la LLA y así garantizar la correcta inclusión de los pacientes en el estudio se recomienda administrar una prefase con:

- Prednisona (PDN) 60 mg/m2 po o iv mediante caracterización de LAL con un máximo de 7 días.

quimioterapia intratecal

• Metotrexato (MTX): 12 mg
• ARA-C: 30 mg
• Hidrocortisona 20 mg

El LAL cumple con los criterios de inclusión, el estudio puede continuar

Quimioterapia de inducción

• Vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 (dosis máxima 2 mg) iv los días 1 y 8.
• daunorrubicina (DNR) 30 mg/m2 iv los días 1 y 8.
• Prednisona ( PDN ): 60 mg/m2 noche , i.v. o p.o, 1-14 días

Estudio de médula ósea en el día +14

• Menos del 10% de blastos (por morfología) o médula ósea hipocelular
• Vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 (dosis máxima 2 mg) iv 15 y 22
• daunorubicina (DNR) 30 mg/m2 i.v 15 y 22
• L-asparaginasa (L-ASA) de E. coli (Kidrolase®): 10.000 UI/m2, iv, 16-20, 23-27.
• 1.000 mg/m2 de ciclofosfamida, i.v. dia 36
• Prednisona (PDN):
• 60 mg/m2 por día, i.v o p.o, días 15-27
• 30 mg/m2 por día, i.v o p.o, días 28-35
• Igual o superior al 10 % de blastos (por morfología)
• Paso PETHEMA protocolo LAL-AR/2003

Quimioterapia intratecal

• Metotrexato (MTX) 12 mg días 1 y 29
• ARA-C: 30 mg días 1 y 29
• Hidrocortisona 20 mg días 1 y 29

Evaluación al final de la inducción (día 28 o cuando se encuentre recuperación hemoperiférica)

• Pacientes RC: consolidación -1
• Pacientes sin CR: excluidos. Paso protocolo PETHEMA LAL-AR/2003.

Estudio del RE al final de la inducción. Se consideró respuesta molecular si la ER es < 0,01 %. Aunque no se logre una respuesta molecular , el paciente permanecerá en el protocolo si tiene respuesta estándar el día 14 y está en RC el día 28 .

Tratamiento de consolidación -1 Estos ciclos incluyen citostáticos conocidos contra la actividad LAL a dosis intermedias o altas. Esta fase del tratamiento es posible que comience a las dos semanas de la administración de la última dosis de la fase de inducción de citostáticos. El paciente debe tener un recuento de leucocitos > 3x109/L (granulocitos > 1,5 x 109/L) y plaquetas > 100x109/L.

Mercaptopurina ( MP ) 50 mg/m2 , vo , días 1-7 , 28-35 y 56-63 MTX : 3 g/m2 iv , en 24 horas , día 1, 28 y 56 . Para la administración y el tratamiento de rescate se deben seguir las reglas que se especifican a continuación.

VP -16 100 mg/m2 (infusión 1 hora), 14-15 y 42-43 ARA-C 500 mg/m2 iv cada 12 horas, 3 horas, 14-15 y 42-43. Quimioterapia intratecal o Metotrexato (MTX) 12 mg los días 1, 28 y 56 o ARA-C: 30 mg los días 1, 28 y 56 o Hidrocortisona 20 mg los días 1, 28 y 56

Tratamiento consolidación-2/reinducción Consiste en un ciclo similar a la quimioterapia de inducción. Comenzará si es posible dentro de la semana posterior a la finalización de la última dosis de mercaptopurina en el ciclo anterior (es decir, a partir de la semana 18 del inicio del tratamiento).

Dexametasona (DXM):

o 10 mg/m2 por día, p.o o i.v 1-14 días a 5 mg/m2 noche, p.o o i.v., día 15 a 21 VCR 1,5 mg/m2, i.v. , días 1, 8 y 15 DNR : 30 mg/m2 , i.v. , 1, 2 , 8 y 9 CFM y 600 mg/m2 día , i.v. , días 1 y 15 L -ASA E. coli ( Kidrolase ® ) : 10.000 UI/m2 i.m. o i.v., los días 1-4 y 15-18.

Quimioterapia intratecal o metotrexato (MTX) 12 mg días 1 y 15 o ARA-C: 30 mg días 1 y 15 o Hidrocortisona 20 mg días 1 y 15

Evaluación de RE al final de la consolidación El costo del estudio de citofluorometría es mo Si la RE es > 0,05 % ( analizada en dos ocasiones separadas 15 días ) el paciente pasará a protocolo de alto riesgo ( PETHEMA LAL-AR/2003 ) .

Si ER < 0,05 % el paciente continúa con el protocolo.

Tratamiento de mantenimiento con 1 reinducciones Consistirá en la administración continua de quimioterapia (mercaptopurina y metotrexato) con reinducciones hasta un año desde el inicio del tratamiento. Dura por tanto entre 22 y 52 semanas de tratamiento aproximadamente.

Quimioterapia continua

• MP 50 mg/m2 por día, p.o.
• MTX 20 mg/m2 por semana, i.m. Reinducciones
• VCR 1,5 mg/m2 (dosis máxima 2 mg), iv, día 1.
• PDN 60 mg/m2 noche , i.v. o p.o, días 1-7
• L-ASA E. coli (Kidrolase®): 20.000 UI/m2 i.m. o i.v. , día 1.
• Quimioterapia intratecal Metotrexato (MTX) 12 mg 1er ARA-C: 30 mg 1er Hidrocortisona 20 mg Día 1

Durante la semana de administración de cada ciclo de quimioterapia se suspende la reinducción continua.

Evaluación después de la cuarta reinducción. Se realizará estudio inmunofenotípico de una nueva médula ósea

• Si la ER es < 0,01 % , se suspenden las reinducciones posteriores y se continúa únicamente con quimioterapia continua hasta la semana 52 , momento en el que se cambia a mantenimiento -2.
• Si ER entre 0,05% y 0,01%, se administró el reinducciones 5 a 8
• Si ER > 0,05 % ( probado en dos ocasiones separadas 15 días ) el paciente pasará a protocolo de alto riesgo ( PETHEMA LAL-AR/2003 ) .

Tratamiento de Apoyo 2 Consisitirá en la administración continua de quimioterapia (mercaptopurina y metotrexato) hasta completar dos años en remisión completa continua.

• MP 50 mg/m2 por día, p.o.
• MTX 20 mg/m2 por semana, i.m. Durante todo el tratamiento de mantenimiento se debe procurar mantener los recuentos de leucocitos entre 2,5 y 5x109/L y los recuentos de plaquetas por encima de 120x109/L. Si se deben reducir estos límites inferiores se disminuye en un 20 % las dosis de MP y MTX. Si el número de leucocitos supera los 5x109/L se incrementará en un 20 % la dosis de MP (50 a 60 mg/m2)