Aumento da aceitação da vacina contra o papilomavírus humano em adolescentes de baixa renda e minorias étnicas no condado de Los Angeles

O principal objetivo do projeto é aumentar as taxas de recebimento da vacina contra o HPV entre adolescentes de baixa renda e minorias étnicas (meninas e meninos de 9 a 17 anos) no Condado de LA. Alcançaremos esse objetivo implementando e avaliando rigorosamente as intervenções em vários locais que atendem à nossa população-alvo, incluindo o Departamento de Saúde Pública do Condado de Los Angeles (LACDPH) e dois grandes Centros de Saúde Federal Qualificados (FQHCs).

Nossas hipóteses são:

Hipótese primária:

1. O grupo de intervenção terá uma taxa mais alta de iniciação da vacina contra o HPV no acompanhamento em comparação com o grupo de controle.

   Hipótese secundária:

2. O grupo de intervenção terá maiores taxas de conclusão da vacina (3 doses) no acompanhamento em comparação com o grupo de controle.

Local de Recrutamento 1: Departamento de Saúde Pública do Condado de Los Angeles. No LACDPH, a intervenção multicomponente será dirigida a cuidadores de adolescentes em idade elegível (11-17 anos) e incluirá uma breve educação por telefone individualizada, encaminhamento para uma clínica que oferece vacina de baixo custo/gratuita e um folheto enviado pelo correio. O grupo de controle receberá os cuidados habituais e uma folha informativa padrão da vacina contra o HPV dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).

Hipóteses secundárias adicionais para este local de recrutamento incluem:

1. O grupo intervenção terá maior conhecimento sobre o HPV e a vacina contra o HPV do que o grupo controle.
2. A intervenção terá um efeito maior nos participantes mais aculturados do que nos menos aculturados (efeito moderador).
3. A intervenção exercerá seu efeito sobre o recebimento da vacina, aumentando o conhecimento e reduzindo as barreiras (efeitos mediadores).

Este local de recrutamento utilizará um projeto controlado randomizado por tempo (on-off) de dois braços para avaliar o efeito de uma intervenção multicomponente voltada para mães e pais, para aumentar a aceitação da vacina contra o HPV entre seus adolescentes (idades de 11 a 17 anos). Os usuários da linha direta serão randomizados para a condição de intervenção ou controle em uma programação semanal alternada (ligar/desligar). Os participantes elegíveis completarão uma entrevista inicial por telefone. Imediatamente após a entrevista inicial, os participantes que telefonarem durante as semanas de intervenção receberão a intervenção multicomponente personalizada individualmente, incluindo educação personalizada e encaminhamento clínico. Uma intervenção impressa sob medida também será enviada aos participantes da intervenção. Todos os participantes serão contatados novamente em 3 meses e 9 meses para entrevistas de acompanhamento por telefone. Os participantes do grupo controle receberão a intervenção após o acompanhamento de 9 meses. Antes da implementação do protocolo do estudo, cerca de 25 a 50 indivíduos serão recrutados para pré-testar a pesquisa de linha de base em diferentes idiomas (inglês, espanhol, chinês, armênio) para garantir que os questionários de linha de base tenham conteúdo semelhante em todos os idiomas e que as perguntas sejam claras.

O local do estudo inscreverá homens e mulheres de diversas origens raciais e étnicas do banco de dados da linha direta de saúde da mulher do Office of Women's Health (OWH). O banco de dados inclui informações de contato sobre mulheres adultas residentes do Condado de LA que telefonaram para uma linha direta 1-800 para receber informações e encaminhamentos sobre questões de saúde feminina, incluindo câncer cervical e triagem de câncer cervical. Os chamadores do sexo masculino também usam a linha direta. O OWH promoveu a linha direta por meio de parcerias com mais de 300 organizações comunitárias. O recrutamento de pessoas que ligam do banco de dados consistirá em operadores ligando para as mulheres para convidá-las a serem selecionadas para a elegibilidade do estudo. O recrutamento de novos chamadores da linha direta ocorrerá durante o primeiro contato com a linha direta. Ao receber uma chamada, os operadores primeiro responderão à solicitação do chamador usando protocolos de linha direta de rotina que incluem triagem para elegibilidade de renda (

Os chamadores serão randomizados para a intervenção ou condição de controle em semanas alternadas (on-off ou design randomizado por tempo). Este esquema de randomização foi selecionado em estreita consulta com OWH para garantir a integridade do processo de randomização e minimizar a interrupção da operação de linha direta de rotina. A intervenção telefônica será entregue imediatamente após a entrevista telefônica inicial aos participantes que ligarem durante as semanas de intervenção. A intervenção é baseada no Health Behavior Framework e nos achados do estudo piloto e incorpora adaptação em nível individual. Os três segmentos da intervenção telefônica incluem: 1) informações básicas sobre a vacina contra o HPV; 2) informações personalizadas para abordar as principais preocupações de cada participante em relação à vacina; 3) encaminhamento individualizado para uma clínica local onde a vacina gratuita/de baixo custo esteja disponível.

As entrevistas iniciais (10-15 minutos) serão realizadas imediatamente após a triagem de elegibilidade e o consentimento informado verbal, por meio de um Sistema de Entrevista por Telefone Assistido por Computador. Todos os indivíduos elegíveis que concluírem a entrevista de linha de base receberão breve (

Após as entrevistas de 3 meses, metade dos participantes da intervenção receberá uma intervenção de "reforço", na qual repetiremos o procedimento/linguagem de encaminhamento clínico fornecido durante a intervenção na linha de base. Os participantes da intervenção serão randomizados para a condição de "reforço" ou sem "reforço" com base na ordem em que concluíram a pesquisa de linha de base.

Local de Recrutamento 2: AltaMed Health Services Corporation. Na AltaMed Health Services Corporation, o maior centro de saúde qualificado pelo governo federal do país, implementaremos uma intervenção em vários níveis que inclui lembretes de pacientes (ou seja, cuidadores) e provedores, médicos, enfermeiros e outros treinamentos de equipe sobre a vacina e os processos contra o HPV e procedimentos para sua entrega. Utilizaremos um desenho de estudo quase experimental para avaliar o efeito desta intervenção multinível para aumentar a iniciação e conclusão da vacina contra o HPV entre adolescentes (de 9 a 17 anos). Oito clínicas que atendem a maioria da população adolescente da AltaMed serão pareadas com base no tamanho da população adolescente atendida e nas taxas basais de vacinação contra o HPV. Atribuiremos aleatoriamente clínicas emparelhadas combinadas para a intervenção (n = 4) ou grupo de cuidados habituais (n = 4).

As clínicas designadas para a condição de atendimento usual receberão apenas: (1) o pedido permanente para a vacina contra o HPV, que autoriza provedores não médicos a avaliar a elegibilidade de imunização de adolescentes e administrar a vacina contra o HPV sem um exame ou pedido médico e (2) um necessário módulo de treinamento baseado na web para assistentes médicos e enfermeiros contendo informações básicas sobre o HPV, a vacina contra o HPV e implementação de ordem permanente.

Além das atividades de cuidados habituais, as clínicas de intervenção receberão o seguinte: (1) treinamento do profissional de saúde sobre a importância da vacinação contra o HPV e uma forte recomendação do profissional, estratégias para enquadrar adequadamente a conversa sobre a vacina contra o HPV e processos e procedimentos recomendados para a administração da vacina ; (2) treinamento de pessoal sobre a importância da vacinação contra o HPV, estratégias para promover a aceitação da vacina e processos e procedimentos recomendados para administração da vacina; (3) lembretes do paciente e do provedor para promover a conclusão da série de três doses da vacina; e (4) estratégias organizacionais para melhorar os processos de entrega de vacinas, além das atividades assistenciais usuais.

A intervenção será desenvolvida em estreita colaboração com a liderança administrativa e os provedores, que fornecerão informações em cada estágio do processo de concepção, implementação e avaliação. Um defensor de vacinas médicas da organização ajudará no desenvolvimento e liderará uma apresentação e discussão presencial de uma hora com o provedor. Para a apresentação do treinamento da equipe, os gerentes de enfermagem serão convocados regularmente para discutir processos para HPV e implementação geral de ordem permanente, estratégias para otimizar o fluxo de trabalho clínico e aumentar o acompanhamento e desenvolvimento do treinamento da equipe administrativa. Usando uma abordagem de treinamento do instrutor, os gerentes de enfermagem conduzirão a apresentação e discussão de aproximadamente uma hora em suas respectivas clínicas. Eles também monitorarão a implementação do processo por meio de observação direta da equipe e relatórios de qualidade e retreinarão a equipe conforme necessário.

Além dos treinamentos de fornecedores e funcionários, as estratégias organizacionais nos locais de intervenção incluirão a implementação de práticas padrão para a administração da vacina contra o HPV que complementam o fluxo de trabalho clínico existente. Na admissão, a equipe de apoio verificará o histórico de vacinação em cada visita, implementará as ordens permanentes necessárias, informará os cuidadores sobre as vacinas vencidas e notificará o fornecedor sobre as vacinas solicitadas. Durante o encontro com o provedor, os provedores confirmarão as vacinas recomendadas e recomendarão a vacina contra o HPV como parte de outras vacinas de rotina. No check-out, a equipe administrativa administrará as vacinas, agendará uma visita para a segunda dose e fornecerá aos cuidadores um cartão de agendamento padrão e um ímã de lembrete do local da intervenção. Um defensor de vacinas de provedor clínico será identificado para monitorar a implementação, adaptar processos e servir como um recurso nos locais de intervenção.

Para estimar os efeitos da intervenção, usaremos dados extraídos do sistema de registro médico eletrônico da AltaMed para medir as taxas de iniciação e conclusão da vacina contra o HPV entre adolescentes de 9 a 17 anos no início e em intervalos regulares após a implementação da intervenção. Os fatores do paciente, do provedor e da clínica associados ao recebimento da vacina também serão examinados.

Local de Recrutamento 3: Corporação de Saúde do Nordeste. No Nordeste Valley Health Corporation, outro grande centro de saúde qualificado pelo governo federal, iremos implementar e avaliar os efeitos de três diferentes sistemas de lembrete em nível de clínica (carta enviada, chamada telefônica automática/robô, mensagem de texto) no início e conclusão da vacina contra o HPV entre adolescentes ( idades 12-13).

Utilizaremos um projeto de estudo quase-experimental. Este FQHC compreende 8 locais que fornecem cuidados primários para adultos e adolescentes medicamente carentes no Condado de LA. Selecionaremos 6 clínicas compatíveis com as taxas de recebimento de vacinas basais e outras características clínicas e atribuiremos aleatoriamente clínicas pareadas aos cuidados habituais ou uma das três intervenções do sistema de lembrete: carta enviada, chamada telefônica automática/robô ou mensagem de texto. Os cuidadores elegíveis de meninos e meninas adolescentes de 12 a 13 anos que não receberam nenhuma dose ou receberam apenas uma dose da vacina contra o HPV serão identificados por meio do registro médico eletrônico de Northeast Valley e dos sistemas de gerenciamento de saúde da população.

Após a identificação dos pacientes elegíveis (ou seja, cuidadores), o call center centralizado irá gerar uma carta padrão e as chamadas automáticas/robocalls. Um fornecedor terceirizado enviará as mensagens de texto. O conteúdo do lembrete será adaptado de scripts de mensagens clínicas existentes e incluirá uma mensagem curta, que será consistente em todas as modalidades, sobre a importância da vacinação contra o HPV e como marcar uma consulta. As mensagens de lembrete serão entregues no idioma de preferência dos pacientes (inglês ou espanhol). O mesmo tipo de lembrete (carta, ligação ou mensagem de texto) será usado em até duas ocasiões: uma vez na linha de base e uma segunda vez aproximadamente um mês após a linha de base para aqueles que ainda não receberam a dose de vacina alvo. Para monitorar o recebimento de lembretes, o número de chamadas telefônicas não aceitas, cartas devolvidas e mensagens de texto interrompidas serão monitoradas. As clínicas designadas para a condição de atendimento usual receberão atendimento padrão, que não inclui nenhum lembrete sistemático.

Semelhante ao site AltaMed FQHC, para estimar os efeitos da intervenção, usaremos dados extraídos de registros médicos eletrônicos para medir as taxas de iniciação e conclusão da vacina contra o HPV no início e em intervalos regulares após a implementação da intervenção.