Estudo Prospectivo de Longo Prazo Avaliando Biomarcadores Clínicos e Moleculares da Epileptogênese em Modelo Genético de Epilepsia - Complexo da Esclerose Tuberosa (EPISTOP)

Visão geral do desenho do estudo Este é um estudo prospectivo de epileptogênese em bebês TSC. Em indivíduos de controle, apenas uma amostra de sangue será realizada e essas crianças não serão observadas prospectivamente.

O estudo consiste em duas fases: (1) rastreamento prospectivo da epileptogênese por meio de gravações seriadas de vEEG; (2) tratamento da epilepsia diagnosticada após descargas epileptiformes clínicas ou eletroencefalográficas.

Todos os pacientes inscritos no estudo participarão da primeira fase. A segunda fase abrangerá apenas as crianças com epilepsia com descargas epileptiformes eletroencefalográficas e/ou crises clínicas, cujos pais/cuidadores darão consentimento para a parte randomizada do projeto.

No início do estudo, todos os pacientes serão submetidos a exame de neuroimagem por meio de ressonância magnética, bateria de testes neuropsicológicos, amostragem de biomarcadores sanguíneos e revisão do histórico médico do paciente e da família.

A epileptogênese em bebês TSC será rastreada por meio de gravações seriadas de vEEG. Em crianças com epilepsia diagnosticada, será administrada a terapia padrão com o medicamento antiepiléptico de primeira linha recomendado. Crianças com convulsões clínicas, observadas por um cuidador ou um neurologista assistente ou gravadas em vídeo durante o vEEG, serão imediatamente diagnosticadas como tendo epilepsia. Bebês com descargas epileptiformes no vEEG e sem convulsões clínicas, se seus pais/responsáveis ​​derem consentimento, entrarão na parte randomizada do estudo. Essas crianças serão randomizadas em dois grupos: o grupo A será diagnosticado como tendo epilepsia após descargas epileptiformes subclínicas (eletroencefalográficas), e os pacientes do grupo B serão diagnosticados como epilépticos após o aparecimento de crises clínicas. Todos os bebês diagnosticados com epilepsia receberão terapia padrão com o medicamento antiepiléptico de primeira linha recomendado a partir do dia do diagnóstico.

As crianças cujos pais/responsáveis ​​não derem consentimento para a parte randomizada do projeto serão acompanhadas com vEEG seriado e a epilepsia será diagnosticada após convulsões clínicas.

Crianças sem convulsões e sem descargas epileptiformes no vEEG serão acompanhadas sem tratamento.

Amostras de sangue para estudos de biomarcadores serão coletadas no início do estudo, no início das descargas epileptiformes no vEEG ou na idade de 6 meses, o que for aplicável, no início das convulsões clínicas e no final do acompanhamento (idade 2 anos) em todos os pacientes participantes do projeto.

Aos 24 meses de idade, todos os bebês TSC participantes do estudo serão submetidos a exame de neuroimagem por meio de ressonância magnética, bateria de testes neuropsicológicos e análise de epilepsia.

Considerações estatísticas O conjunto de análise completo compreende todos os pacientes que participam do estudo, incluindo o grupo controle. Este conjunto será dividido em subconjuntos: grupo controle, pacientes com TSC com epilepsia e pacientes com TSC sem epilepsia. Entre os pacientes com TSC com epilepsia, serão identificados pacientes com convulsões bem controladas e pacientes com epilepsia resistente a medicamentos. No conjunto de análise completo, os biomarcadores sanguíneos serão analisados. O conjunto de análise clínica incluirá todos os bebês TSC incluídos no estudo e os biomarcadores clínicos de epileptogênese (neuroimagem, vEEG, dados do histórico médico) serão analisados ​​neste conjunto. O conjunto de análise de tratamento será composto por bebês participantes da parte randomizada do estudo e a eficácia do tratamento antiepiléptico em relação ao ponto de diagnóstico de epilepsia (início de descargas epileptiformes eletroencefalográficas no grupo A e início de crises clínicas no grupo B) será avaliado neste definir.

As análises intermediárias serão realizadas quando 70% dos pacientes concluírem todo o estudo. As análises finais serão realizadas quando o último paciente concluir o estudo (aos 24 meses de idade).

Justificativa para o desenho do estudo Este estudo é composto de duas fases: (1) rastreamento prospectivo da epileptogênese por meio de gravações seriadas de vEEG; (2) tratamento da epilepsia diagnosticada após descargas epileptiformes clínicas ou eletroencefalográficas. Todos os bebês TSC incluídos no estudo, bem como as crianças controle, participarão da fase 1, enquanto apenas as crianças com diagnóstico de epilepsia participarão da fase 2. O momento do diagnóstico de epilepsia (no início das descargas epileptiformes eletroencefalográficas ou crises clínicas) será atribuídos aleatoriamente às crianças participantes pelo randomizador central e serão cegos para os cuidadores dos pacientes e para os neurologistas.

A identificação dos biomarcadores da epileptogênese em curso, bem como o delineamento do ponto sem retorno, no qual a ocorrência de crises clínicas é inevitável, requer estudo prospectivo, iniciado antes do início das crises clínicas. Para alcançar a utilidade clínica de potenciais biomarcadores, eles devem ser baseados na análise de testes clínicos padrão: neuroimagem por meio de ressonância magnética, EEG, amostras de sangue.

Nosso estudo usará os testes clínicos padrão para identificar os biomarcadores da epileptogênese em estudos de neuroimagem, EEG e nas amostras de sangue em bebês TSC antes e depois do início das convulsões, para rastrear as mudanças nos parâmetros medidos durante a epileptogênese em andamento. Os investigadores irão comparar os resultados obtidos em pacientes individuais antes do início das anormalidades do EEG, após o início das descargas epileptiformes eletroencefalográficas, após convulsões clínicas e aos 24 meses de idade. A fim de identificar o risco de epilepsia entre os pacientes TSC, os investigadores irão comparar os resultados obtidos em pacientes que desenvolvem epilepsia e aqueles que permanecem livres de epilepsia. Também compararemos os resultados obtidos em crianças TSC com crianças não epilépticas da mesma idade.

O objetivo do estudo é estabelecer o ponto mais precoce possível para diagnosticar a epilepsia em bebês TSC. Agora é amplamente aceito que as convulsões clínicas são precedidas pela deterioração progressiva do EEG. Essa deterioração não é observada em bebês TSC que não desenvolvem convulsões clínicas. O EEG é um procedimento padrão não invasivo em crianças epilépticas. Portanto, o EEG será usado para rastrear a epileptogênese e definir os pontos para amostragem de biomarcadores. Os pacientes com descargas epileptiformes nas gravações de EEG entrarão na parte randomizada e cega do estudo, com o objetivo de comparar os efeitos do diagnóstico pré-clínico e tratamento da epilepsia versus diagnóstico e tratamento após o aparecimento de crises clínicas.

Para garantir o cegamento do estudo, os relatórios das gravações do vEEG não serão enviados ao neurologista responsável, mas apenas ao randomizador central. Ele fornecerá ao neurologista assistente o diagnóstico de epilepsia ou não epilepsia, sem fornecer os detalhes do EEG. Se o diagnóstico de epilepsia for fornecido, pode significar um dos seguintes: o paciente teve convulsões clínicas registradas em vídeo EEG ou teve descargas epileptiformes eletroencefalográficas e foi randomizado para o grupo diagnosticado com epilepsia naquele momento. Da mesma forma, se o neurologista assistente receber um diagnóstico de ausência de epilepsia em um paciente, não se sabe se o EEG era normal ou se o paciente apresentava EEG epileptiforme, mas foi randomizado para o grupo diagnosticado como epiléptico no início das crises clínicas.

Juntos, o neurologista assistente e os pais/cuidadores do paciente estarão cegos para a abordagem diagnóstica em um paciente, mas, ao mesmo tempo, um tratamento adequado pode ser implementado.

As descargas epileptiformes no EEG não apenas precedem as crises clínicas, mas também refletem alterações no cérebro que podem, por si só, causar atraso no neurodesenvolvimento e autismo em crianças. Em modelos animais, foi demonstrado que a epileptogênese pode ser interferida pelo tratamento antiepiléptico implementado antes do início das crises clínicas. Um estudo recente mostrou que o início do tratamento antiepiléptico antes do início das crises clínicas, mas após o início das descargas epileptiformes no EEG, reduziu o risco de retardo mental e epilepsia resistente a medicamentos. A melhora da epilepsia pela implementação de drogas antiepilépticas antes do início das crises clínicas também foi demonstrada em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica grave. As diretrizes atuais para o manejo da epilepsia em pacientes com TSC recomendam o tratamento de convulsões subclínicas igualmente ao tratamento padrão após o início das convulsões clínicas.

Numeração dos pacientes Cada paciente será identificado no estudo por código, que será atribuído durante a visita inicial. Este código será o identificador primário do paciente durante todo o estudo. O código consistirá no identificador do local e no número sequencial do paciente (por exemplo: 01-001). Uma vez atribuído, o código do paciente não pode ser reutilizado ou alterado.

Procedimentos de randomização Os pacientes com descargas epileptiformes no vEEG observados antes das convulsões clínicas entrarão na parte randomizada do estudo. O ponto temporal da randomização não será conhecido pelo neurologista assistente para manter o estudo cego. O randomizador central fornecerá o diagnóstico do paciente ao neurologista após cada registro de EEG.

A randomização será realizada como randomização em bloco estratificada por centro. Os pacientes serão randomizados na proporção de 1:1.

Eventos adversos Um Evento Adverso (AE) é qualquer alteração adversa da condição inicial do paciente que ocorre durante o estudo, independentemente da relação com a abordagem da epilepsia. No entanto, é importante que este estudo não teste nenhum produto experimental, portanto, apenas os efeitos indesejáveis ​​do diagnóstico de epilepsia antes ou após o início das crises clínicas devem ser considerados como relacionados ao estudo (e não relacionados ao medicamento, pois não há investigação medicamento).

Os eventos adversos não incluem:

• crises epilépticas, a menos que pioradas devido ao diagnóstico tardio de epilepsia;
• procedimentos médicos ou cirúrgicos planejados, ou seja. vacinações, internações relacionadas a exames de controle, como acompanhamentos cardiológicos etc.
• doença ou condição médica pré-existente que não piora, no entanto, esses eventos devem ser mencionados na eCRF (na seção Outros ou Comentários no respectivo registro de consulta). As convulsões devem ser relatadas em seções dedicadas ao eCRF. Os pais de pacientes com convulsões devem ser solicitados a relatar o número e o tipo de convulsões diariamente e esses dados devem ser transferidos para o eCRF.

Para cada EA, a relação com o estudo deve ser avaliada pelo investigador e relatada no eCRF. Se a relação causal entre o AE e o projeto for possível ou certa, o comentário relevante, incluindo a justificativa, deve ser registrado na eCRF.

Eventos Adversos Graves (SAE) são quaisquer EAs que preencham qualquer um dos seguintes critérios:

• fatal
• risco de vida
• requerendo hospitalização ou prolongamento de hospitalização existente, com exceção de hospitalizações planejadas
• resultando em incapacidade persistente ou significativa
• clinicamente significativo ou que requer intervenção para prevenir qualquer um dos resultados listados acima Todos os SAE, independentemente de sua relação com o estudo, devem ser registrados no eCRF e relatados ao Coordenador do Projeto (Sergiusz Jóźwiak, no IPCZD) dentro de 48 horas por fax: +48 22 815 74 02 ou e-mail: sergiusz.jozwiak@gmail.com O coordenador entrará em contato com as autoridades de saúde apropriadas, bem como com o Conselho Consultivo Científico e o Comitê de Ética. Todos os SAEs devem ser seguidos até a resolução ou estabilização. O relatório de acompanhamento deve ser registrado dentro de 30 dias após o início do SAE ou antes, se possível, e relatado ao Coordenador do Estudo por fax ou e-mail.

Coleta e gerenciamento de dados Os dados clínicos serão capturados usando o Formulário de Relato de Caso eletrônico (eCRF). Os dados serão documentados em vários documentos de origem e, em seguida, inseridos manualmente no eCRF pelo pessoal do centro de estudo. O eCRF será fornecido a cada local pelo IPCZD.

Todas as informações sobre os participantes do estudo serão confidenciais e gerenciadas de acordo com os regulamentos e leis locais. Especificamente, é necessária uma autorização assinada pelos cuidadores do paciente informando o seguinte:

• quais informações de saúde protegidas serão coletadas dos pacientes neste estudo
• quem terá acesso a essas informações e por que
• quem usará ou divulgará essas informações
• os direitos dos cuidadores do sujeito do estudo de revogar sua autorização para uso de suas informações de saúde protegidas.

Os cuidadores do paciente serão informados de que representantes do Consórcio, comitês de ética e autoridades reguladoras podem inspecionar seus registros médicos para verificar as informações coletadas. Eles também serão informados de que todos os dados pessoais disponíveis para a inspeção serão tratados com a maior confidencialidade e de acordo com as leis locais de proteção de dados.

Caso os cuidadores de um paciente revoguem sua autorização para usar ou coletar informações de saúde protegidas, somente as informações coletadas antes da revogação da autorização podem ser usadas.

Após a conclusão do estudo, todos os documentos relacionados ao projeto, incluindo dados de origem dos pacientes, devem ser armazenados no local de acordo com os regulamentos legais locais.

Plano de monitoramento O monitoramento será feito por monitor (CRA) escolhido pelo IPCZD, local coordenador. Em cada centro participante será realizada uma visita de monitoramento anualmente.

Verificação dos dados de origem

• Verificação de 100% da presença e correção dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
• Verificação de 100% dos critérios de inclusão e exclusão

• Verificação de 50% dos documentos de origem dos seguintes dados do estudo:

  • Era
  • Sexo
  • Diagnóstico TSC
  • Alocação de diagnóstico
  • Data de inclusão
  • Resultado da ressonância magnética, EEG e testes neuropsicológicos
  • diário de convulsões
• Verificação de 100% de SAE e SUSAR, bem como verificação dos procedimentos de relatório apropriados Controle geral
• Para cada visita de cada centro, a taxa de inclusão e a taxa de abandono serão relatadas.
• Para cada centro, a presença e a integridade do Arquivo do Local do Investigador serão verificadas e, para o patrocinador, o Arquivo Mestre do Teste também será verificado.
• Para cada centro de estudo, os procedimentos serão verificados, bem como a capacidade do pessoal do estudo em cumprir esses procedimentos.

Relatórios O monitor fornecerá um relatório por escrito ao patrocinador após cada visita a um local de estudo. Este relatório será armazenado pelo patrocinador e estará disponível diretamente para uma auditoria. Um local de estudo receberá um resumo por escrito dos procedimentos de controle que foram executados e as descobertas associadas.

O 'relatório de visita de monitor' incluirá:

• Um resumo dos procedimentos de controle executados pelo monitor
• Uma descrição geral da qualidade no local do estudo
• Um resumo com as constatações/fatos mais importantes, desvios e deficiências
• Uma visão geral das medidas propostas e recomendações para garantir a conformidade com o protocolo
• A conclusão geral O patrocinador receberá os originais do relatório da visita inicial e o relatório da visita final e o investigador principal de cada local receberá cópias desses documentos. Se aplicável, outros contatos relevantes considerando o estudo serão incluídos como um relatório por escrito.

Garantia da qualidade dos dados As eCRFs e outros documentos essenciais serão analisados ​​por um monitor clínico projetado pelo IPCZD.

Os documentos essenciais incluem:

• documentos de consentimento informado assinados para todos os sujeitos
• a decisão do comitê de ética juntamente com a composição do comitê de ética
• registros de todas as comunicações entre o investigador e o comitê de ética
• todos os documentos de origem (registros de pacientes, registros hospitalares, registros de laboratório, diários de convulsões, etc.)
• quaisquer outros documentos exigidos pelas leis locais ou diretrizes GCP. Os dados nos CRFs serão verificados na origem durante as visitas ao local quanto à precisão e integridade de acordo com o plano de monitoramento. As visitas ocorrerão no mínimo anualmente. A primeira visita será agendada 12 meses após a primeira visita do primeiro paciente cadastrado pelo site. O investigador alocará tempo adequado para tais atividades de monitoramento. O investigador também garantirá que o monitor tenha acesso a todos os documentos do estudo mencionados acima e tenha espaço adequado para conduzir a visita de monitoramento.

A segurança dos pacientes no estudo será monitorada por Conselho de Ética Independente apoiado por um bioestatístico designado pelo IPCZD. O Conselho de Ética Independente realizará a revisão da segurança e eficácia depois que 70% de todos os pacientes randomizados planejados concluírem o estudo e os dados do resultado de suas convulsões estiverem disponíveis.

Regras de interrupção precoce A parte randomizada do estudo pode ser interrompida antecipadamente se o Conselho Consultivo Científico externo, juntamente com o Comitê Diretor, assim o decidirem, com base na análise da segurança e/ou eficácia do estudo. Particularmente, o estudo pode ser interrompido por segurança inaceitável. Nesse caso, todos os participantes e novos pacientes entrarão apenas na parte observacional do projeto.

Em segundo lugar, o estudo pode ser interrompido se qualquer uma das abordagens de epilepsia comparadas (diagnóstico precoce versus diagnóstico após convulsões clínicas) mostrar benefício claro em termos de resultado de convulsão, evidenciado pela análise estatística intermediária. O resultado da convulsão inclui o número de pacientes livres de convulsões, o número de pacientes com EEG normalizado e o número de pacientes com epilepsia resistente a medicamentos. A análise intermediária será realizada quando 70% de todos os pacientes randomizados planejados concluírem o estudo e os dados do resultado de suas convulsões estiverem disponíveis. A significância estatística do valor-P de 0,001 na análise interina como evidência para interromper precocemente para benefício é necessária. Nesse caso, todos os novos pacientes e pacientes que já participam do estudo, mas ainda não apresentam EEG anormal, receberão a abordagem que se mostrou significativamente mais eficiente. Outros pacientes que já participam do estudo continuarão seu tratamento.

Retirada de sujeitos individuais Os sujeitos podem deixar o estudo a qualquer momento por qualquer motivo, se assim o desejarem sem quaisquer consequências. O investigador/médico assistente pode decidir retirar um participante do estudo sempre que considerar que a continuação do estudo afetaria adversamente a saúde dos participantes. Os participantes que estiverem em acompanhamento e tratamento nos centros colaboradores continuarão a sê-lo.

Análises estatísticas O conjunto completo de análise compreende todos os pacientes participantes do estudo, incluindo o grupo controle. Este conjunto será dividido em subconjuntos: grupo controle, pacientes com TSC com epilepsia e pacientes com TSC sem epilepsia. Entre os pacientes com TSC com epilepsia, serão identificados pacientes com convulsões bem controladas e pacientes com epilepsia resistente a medicamentos. No conjunto de análise completo, os biomarcadores sanguíneos serão analisados. O conjunto de análise clínica incluirá todos os bebês TSC incluídos no estudo e os biomarcadores clínicos de epileptogênese (neuroimagem, vEEG, dados do histórico médico) serão analisados ​​neste conjunto. O conjunto de análise de tratamento será composto por bebês participantes da parte randomizada do estudo e a eficácia do tratamento antiepiléptico em relação ao ponto de diagnóstico de epilepsia (início de descargas epileptiformes eletroencefalográficas no grupo A e início de crises clínicas no grupo B) será avaliado neste definir.

As análises intermediárias serão realizadas quando 70% dos pacientes concluírem todo o estudo. As análises finais serão realizadas quando o último paciente concluir o estudo (aos 24 meses de idade).

Em relação às medidas de resultados clínicos e aos desfechos do estudo, o tamanho da amostra foi determinado com base em nosso estudo anterior, no qual parâmetros semelhantes foram avaliados. A análise estatística incluirá dois tipos de testes:

• variáveis ​​qualitativas (frequências de ocorrência) serão analisadas por meio de testes qui-quadrado
• variáveis ​​quantitativas usando equivalências não paramétricas de testes ANOVA. O poder desses testes foi calculado para o nível p (erro alfa) fixado em 0,5 e assumindo a distribuição balanceada dos pacientes nos grupos. Conforme descrito, esperamos que 60-70% dos indivíduos tenham convulsões subclínicas antes do início da epilepsia clínica e, portanto, sejam randomizados para o grupo A ou B. Prevemos que o diagnóstico e o tratamento precoces serão 50-60% eficazes na prevenção do desenvolvimento de convulsões clínicas nos pacientes randomizados para o grupo A. Dado um conjunto de 60 pacientes, com 30 indo para o grupo A e 30 para o grupo B, nosso poder para detectar essa diferença no desenvolvimento de crises clínicas é superior a 80%. Todos os cálculos foram feitos usando G*Power v 3.1.3 freeware, Universidade de Kiel, Alemanha.

Considerações éticas

O projeto EPISTOP foi concebido e deve ser implementado e relatado de acordo com as Diretrizes Tripartidas Harmonizadas da ICH para Boas Práticas Clínicas e as seguintes legislações da UE:

• A Carta dos Direitos Fundamentais de 2000 da UE;
• Diretivas Européias 95/46/EC, 2002/58/EC e 2001/20/EC.

Todos os participantes do EPISTOP respeitarão os princípios éticos estabelecidos pelos regulamentos nacionais e pelas seguintes convenções e declarações internacionais:

• Declaração de Helsinque;
• Convenção de Oviedo da CE sobre Direitos Humanos e Biomedicina;
• Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança;
• Declaração Universal sobre o genoma humano e os direitos humanos adotada pela UNESCO. Este estudo clínico foi projetado, deve ser implementado e relatado de acordo com as Boas Práticas Clínicas, os regulamentos fornecidos na Diretiva da UE nº 20/2001 e outros regulamentos relevantes para garantir a segurança dos pacientes. Todos os Investigadores usarão um Formulário de Relato de Caso eletrônico unificado para garantir a qualidade dos dados inseridos no banco de dados e um monitor de dados externo (Clinical Research Associate; CRA) para monitorar o progresso do estudo. As questões de ética serão supervisionadas também pelo Conselho Consultivo Científico externo e pelo Comitê de Ética.

O EPISTOP já foi aceito pelos Conselhos de Ética locais do Children's Memorial Health Institute (IPCZD), da Universita Degli Studi Di Roma Tor Vergata (TVG) e da Fakultni Nemocnice V Motole (UHM).

Proteção de dados pessoais A EPISTOP seguirá os princípios para a proteção de dados pessoais estabelecidos pelos regulamentos legais europeus. O coordenador do estudo garantirá que o consentimento para armazenamento de dados seja obtido de todos os participantes e os dados serão usados ​​apenas se houver consentimento para seu uso. Os dados genéticos, epigenéticos, bioquímicos, proteômicos, eletroencefalográficos, de neuroimagem e outros dados médicos dos participantes do estudo serão armazenados e analisados ​​de forma codificada/anônima. Relatórios de gerenciamento de dados e segurança de dados serão apresentados regularmente ao Conselho Consultivo.

O formulário de relatório de caso eletrônico será usado para entrada de dados baseada na web. Os dados inseridos neste banco de dados serão desidentificados e somente os pesquisadores responsáveis ​​terão acesso aos dados de identificação.

A natureza colaborativa do EPISTOP requer a troca de informações e material biológico entre parceiros europeus e americanos. Para fins de WP3, WP5, WP7, as amostras biológicas obtidas de pacientes e os dados médicos relevantes serão transferidos entre os locais. Somente amostras não identificadas e codificadas, bem como os dados médicos necessários, serão enviados. As disposições especiais de segurança relativas ao transporte de material biológico serão consideradas e foram levadas em consideração no cálculo dos custos do projeto.

Os participantes do EPISTOP e/ou seus representantes legais serão informados de que têm o direito de cancelar seu consentimento a qualquer momento mediante notificação por escrito ao investigador. Se o consentimento for cancelado, os investigadores não usarão ou divulgarão mais nenhuma informação médica do participante. No entanto, o cancelamento deste consentimento não afetará os usos e divulgações anteriores e as informações médicas do participante já existentes não serão removidas dos registros do estudo.

Os dados produzidos neste estudo serão armazenados em um local seguro e trancado. Somente membros da equipe de pesquisa terão acesso a este local. Após a conclusão do estudo de pesquisa, os dados serão mantidos pelo tempo exigido por lei e, em seguida, destruídos conforme exigido pela política do hospital, laboratório ou instituto.

A EPISTOP garante que os principais elementos de design do projeto serão publicados em seu site de acesso público. Os resultados do projeto serão submetidos à publicação em revistas médicas respeitando a proteção de dados pessoais dos participantes.