てんかん - 結節性硬化症複合体の遺伝子モデルにおけるてんかん発生の臨床および分子バイオマーカーを評価する長期的、前向き研究 (EPISTOP)

研究デザインの概要 これは TSC 乳児におけるてんかん発生の前向き研究です。 対照被験者では、1回の採血のみが行われ、それらの乳児は前向きに観察されません。

この研究は 2 つのフェーズで構成されています。(1) 連続 vEEG 記録によるてんかん発生の前向き追跡。 (2) 臨床後または脳波てんかん様放電後に診断されたてんかんの治療。

研究に登録されたすべての患者は、第一段階に参加します。 第 2 段階は、脳波てんかん様放電および/または臨床的発作を伴うてんかんの子供のみに関係し、その両親/保護者はプロジェクトの無作為化部分に同意します。

ベースラインでは、すべての患者は、MRIによる神経画像検査、一連の神経心理学的検査、血液バイオマーカーのサンプリング、および患者と家族の病歴のレビューを受けます。

TSC 乳児のてんかん発生は、連続 vEEG 記録によって追跡されます。 てんかんと診断された子供には、推奨される一次抗てんかん薬による標準治療が行われます。 介護者または治療中の神経科医によって発見された、または vEEG 中にビデオに記録された臨床発作のある子供は、てんかんを患っていると直ちに診断されます。 両親/介護者が同意した場合、vEEGでてんかん様放電があり、臨床発作のない乳児は、研究の無作為化された部分に入ります。 これらの子供たちは無作為に 2 つのグループに分けられます。グループ A は無症状 (脳波) てんかん様放電の後にてんかんがあると診断され、グループ B の患者は臨床的な発作が現れた後にてんかんと診断されます。 てんかんと診断されたすべての乳児は、診断の日から推奨される一次抗てんかん薬による標準治療を受けます。

両親/介護者がプロジェクトの無作為化部分に同意しない子供は、連続VEEGで追跡され、てんかんは臨床発作後に診断されます。

発作がなく、vEEG でてんかん様放電がない子供は、治療せずに追跡されます。

バイオマーカー研究のための血液サンプルは、研究登録時、vEEG でのてんかん放電の開始時、または生後 6 か月のいずれか該当する方、臨床発作の開始時、およびフォローアップの終了時 (2 歳) に収集されます。プロジェクトに参加しているすべての患者で。

生後24か月で、研究に参加するすべてのTSC乳児は、MRIによる神経画像検査、一連の神経心理学的検査、およびてんかん分析を受けます。

統計的考察 完全な分析セットは、対照群を含む、研究に参加しているすべての患者を含みます。 このセットはサブセットに分けられます: コントロール グループ、てんかんを持つ TSC 患者、およびてんかんのない TSC 患者。 てんかんを有する TSC 患者の中で、発作が十分に制御されている患者と薬剤抵抗性てんかんを有する患者が特定されます。 完全な分析セットでは、血液バイオマーカーが分析されます。 臨床分析セットは、研究に登録されたすべてのTSC乳児で構成され、てんかん発生の臨床バイオマーカー（神経画像、vEEG、病歴からのデータ）がこのセットで分析されます。 治療分析セットは、研究のランダム化された部分に参加する乳児で構成され、てんかん診断のポイントに関する抗てんかん治療の有効性（グループAでの脳波てんかん放電の開始およびグループBでの臨床発作の開始）は、この中で評価されます設定。

中間分析は、患者の 70% が研究全体を完了するときに実行されます。 最終的な分析は、最後の患者が研究を完了するとき（24か月齢）に行われます。

研究デザインの理論的根拠 この研究は 2 つのフェーズで構成されています。 (2) 臨床後または脳波てんかん様放電後に診断されたてんかんの治療。 研究に登録されたすべてのTSC乳児と対照の子供はフェーズ1に参加しますが、てんかんと診断された子供のみがフェーズ2に参加します。てんかん診断の時点（脳波てんかん放電または臨床発作の開始時）は、中央ランダマイザーによって参加する子供たちにランダムに割り当てられ、患者の介護者や治療中の神経科医には知らされません。

進行中のてんかん発生のバイオマーカーの同定、および臨床発作の発生が避けられないポイントオブノーリターンの描写には、臨床発作の発症前に開始する前向き研究が必要です。 潜在的なバイオマーカーの臨床的有用性を達成するために、それらは標準的な臨床試験の分析に基づいている必要があります: MRI、EEG、血液サンプルによる神経画像。

私たちの研究では、標準的な臨床検査を使用して、神経画像研究、EEG、および発作の開始前後のTSC乳児の血液サンプルでてんかん発生のバイオマーカーを特定し、進行中のてんかん発生中に測定されたパラメーターの変化を追跡します。 研究者は、EEG異常の発症前、脳波てんかん放電の発症後、臨床発作後、および生後24か月の個々の患者で得られた結果を比較します。 TSC 患者のてんかんのリスクを特定するために、治験責任医師は、てんかんを発症した患者とてんかんのない患者で得られた結果を比較します。 また、TSC 小児で得られた結果を同年齢の非てんかん乳児と比較します。

この研究の目的は、TSC乳児のてんかんを診断するための可能な限り早期のポイントを確立することです。 現在、臨床的発作の前に脳波の悪化が進行することが広く受け入れられています。 このような悪化は、臨床発作を発症しない TSC 乳児には見られません。 EEG は、てんかんの子供の標準的な非侵襲的処置です。 したがって、EEG は、てんかん発生を追跡し、バイオ マーカー サンプリングのポイントを設定するために使用されます。 脳波記録でてんかん様放電を有する患者は、盲検化され、無作為化された研究の部分に入り、てんかんの前臨床診断および治療と臨床発作出現後の診断および治療の効果を比較することを目的としています。

研究の盲検化を確認するために、vEEG 記録のレポートは治療中の神経科医には送信されず、中央ランダマイザーにのみ送信されます。 彼は、脳波の詳細を説明することなく、治療中の神経科医にてんかんの診断またはてんかんの診断を提供します。 てんかんの診断が提供される場合、それは次のいずれかを意味する可能性があります。患者は、ビデオEEGに記録された臨床的発作を起こしたか、または脳波てんかん様放電があり、その時点でてんかんと診断されたグループに無作為化されました。 同様に、治療中の神経科医が患者にてんかんがないと診断された場合、EEG が正常であったかどうか、または患者がてんかん様 EEG を持っていたが、臨床発作の開始時にてんかんと診断されたグループに無作為化されたかどうかは不明です。

一緒に考えると、治療中の神経科医と患者の両親/介護者は、患者の診断アプローチに盲目になりますが、同時に、適切な治療を実施することができます。

脳波でのてんかん様放電は、臨床的な発作に先行するだけでなく、それ自体が子供の神経発達の遅れや自閉症を引き起こす可能性のある脳の変化を反映しています。 動物モデルでは、臨床発作の発症前に実施される抗てんかん治療によっててんかん発生が妨げられる可能性があることが示されました。 最近の研究では、臨床発作の発症前に抗てんかん治療を開始するが、EEG でてんかん様放電の発症後に開始すると、精神遅滞および薬剤耐性てんかんのリスクが低下することが示されました。 重度の低酸素性虚血性脳症の新生児でも、臨床発作が始まる前に抗てんかん薬を投与することでてんかんが改善することが示されました。 TSC 患者のてんかん管理に関する現在のガイドラインでは、臨床発作発症後の標準治療と同等に無症状発作の治療を推奨しています。

患者の番号付け 各患者は、ベースライン訪問中に割り当てられるコードによって研究で識別されます。 このコードは、研究を通じて患者の主要な識別子になります。 コードは、サイト ID と連続した患者番号 (例: 01-001) で構成されます。 一度割り当てられると、患者のコードを再利用したり変更したりすることはできません。

無作為化手順 臨床的発作の前に記録されたvEEGでてんかん様放電を有する患者は、研究の無作為化された部分に入る。 無作為化の時点は、研究を盲検化するために治療中の神経科医には知らされません。 中央ランダマイザーは、各 EEG 記録の後、治療中の神経科医に患者の診断を提供します。

無作為化は、センター向けに階層化されたブロック無作為化として実行されます。 患者は 1:1 の比率で無作為化されます。

有害事象 有害事象 (AE) は、てんかんアプローチとの関係に関係なく、研究の過程で発生する患者のベースライン状態からのあらゆる有害な変化です。 ただし、この研究は治験薬をテストしていないことが重要です。そのため、臨床発作の発症前または発症後のてんかん診断の望ましくない影響のみを研究関連と見なす必要があります（治験薬がないため、薬物関連ではありません）。薬）。

有害事象には以下は含まれません：

• てんかんの診断が遅れて悪化した場合を除き、てんかん発作;
• 計画された医学的または外科的処置、すなわち。 予防接種、心臓病のフォローアップなどのコントロール検査に関連する入院など。
• 悪化していない既存の疾患または病状、ただし、これらのイベントはeCRFに記載する必要があります（それぞれの訪問記録のその他またはコメントセクション）。 発作は、専用の eCRF セクションで報告する必要があります。 発作を起こしている患者の親には、発作の回数と種類を毎日報告するよう求め、これらのデータを eCRF に転送する必要があります。

各 AE について、研究との関係を研究者が評価し、eCRF で報告する必要があります。 AE とプロジェクトの間の因果関係が可能または確実である場合、その正当性を含む関連するコメントを eCRF に記録する必要があります。

重大な有害事象 (SAE) は、次の基準のいずれかを満たす AE です。

• 致命的
• 生命を脅かす
• 計画された入院を除いて、入院または既存の入院の延長を必要とする
• 永続的または重大な障害をもたらす
• 上記の結果のいずれかを防ぐために医学的に重要または介入を必要とする 研究との関係に関係なく、すべての SAE は eCRF に記録し、48 時間以内にプロジェクト コーディネーター (Sergiusz Jóźwiak、IPCZD) にファックスで報告する必要があります: +48 22 815 74 02 または電子メール: sergiusz.jozwiak@gmail.com コーディネーターは、適切な保健当局、科学諮問委員会および倫理委員会に連絡します。 解決または安定化するまで、すべての SAE に従う必要があります。 フォローアップレポートは、SAEの発症後30日以内または可能であればそれ以前に記録し、ファックスまたは電子メールで研究コーディネーターに報告する必要があります。

データの収集と管理 臨床データは、電子症例報告フォーム (eCRF) を使用して収集されます。 データはさまざまなソース ドキュメントに記録され、研究施設の担当者によって手動で eCRF に入力されます。 eCRF は、IPCZD によって各サイトに提供されます。

研究対象に関するすべての情報は機密扱いとなり、現地の規制や法律に従って管理されます。 具体的には、患者の介護者が次のことを知らせる署名入りの承認が必要です。

• この研究で患者からどのような保護された健康情報が収集されるか
• 誰がその情報にアクセスできるのか、その理由は何か
• 誰がその情報を使用または開示するか
• 研究対象の介護者が、保護された健康情報の使用許可を取り消す権利。

患者の介護者には、コンソーシアム、倫理委員会、および規制当局の代表者が、収集された情報を確認するために医療記録を検査する可能性があることが通知されます。 また、検査に利用できるすべての個人データは、極秘に取り扱われ、現地のデータ保護法に従って取り扱われることも通知されます。

患者の介護者が、保護された健康情報の使用または収集の許可を取り消した場合、許可が取り消される前に収集された情報のみを使用できます。

研究の完了後、患者のソースデータを含むプロジェクトに関連するすべての文書は、現地の法的規制に従って現場に保管する必要があります。

モニタリング計画 モニタリングは、IPCZD が選定した調整サイトのモニター（CRA）によって実施されます。 参加している各センターでは、毎年 1 回のモニタリング訪問が行われます。

ソースデータの検証

• インフォームド コンセント フォームの存在と正確性の 100% チェック
• 包含基準と除外基準の 100% チェック

• 以下の調査データのソース ドキュメントの 50% チェック:

  • 年
  • セックス
  • 診断TSC
  • 診断の割り当て
  • 収録日
  • MRI、脳波、神経心理学的検査の結果
  • 発作日記
• SAE および SUSAR の 100% チェック、ならびに適切な報告手順の検証 一般管理
• 各センターを訪問するたびに、入学率とドロップアウト率が報告されます。
• 各センターについて治験責任医師の施設ファイルの存在と完全性がチェックされ、治験依頼者については治験マスター ファイルもチェックされます。
• 各センターについて、研究手順、および研究担当者がこれらの手順を遵守する能力がチェックされます。

報告 モニターは、研究場所を訪問するたびに、書面による報告をスポンサーに提供します。 このレポートはスポンサーによって保存され、監査のために直接利用できます。 調査場所は、実行された管理手順と関連する調査結果の書面による要約を受け取ります。

「モニター訪問レポート」には以下が含まれます。

• モニターによって実行される制御手順の概要
• 研究サイトでの品質の一般的な説明
• 最も重要な調査結果/事実、逸脱、および欠点を示す要約
• プロトコルへの準拠を確保するための提案された対策と推奨事項の概要
• 一般的な結論 治験依頼者は開始訪問報告書の原本を受け取り、終了訪問報告書と各施設の主任研究員はこれらの文書のコピーを受け取ります。 該当する場合、治験を検討しているその他の関連する連絡先は、書面による報告として同封されます。

データ品質保証 eCRF およびその他の重要な文書は、IPCZD によって設計された臨床モニターによってレビューされます。

必須文書には次のものが含まれます。

• すべての被験者の署名済みインフォームド コンセント文書
• 倫理委員会の決定と倫理委員会の構成
• 研究者と倫理委員会との間のすべてのコミュニケーションの記録
• すべてのソース文書 (患者記録、病院記録、検査記録、発作日誌など)
• 現地の法律または GCP ガイドラインで要求されるその他の文書。 CRF のデータは、監視計画に従って正確性と完全性を確保するために、サイト訪問中にソースが検証されます。 訪問は最低でも毎年行われます。 最初の訪問は、サイトに登録された最初の患者の最初の訪問から 12 か月後に予定されます。 調査員は、そのような監視活動に十分な時間を割り当てます。 治験責任医師はまた、モニターが上記のすべての研究文書にアクセスできるようにし、モニタリング訪問を実施するための十分なスペースがあることを確認します。

研究における患者の安全性は、IPCZD によって指定された生物統計学者が支援する独立倫理委員会によって監視されます。 独立倫理委員会は、計画されたすべての無作為化患者の 70% が研究を完了し、発作の結果データが利用可能になった後に、安全性と有効性のレビューを実行します。

早期中止規則 研究の安全性および/または有効性の分析に基づいて、外部の科学諮問委員会と運営委員会がそう決定した場合、研究のランダム化された部分を早期に中止することができます。 特に、容認できない安全性のために研究を中止することができます。 この場合、すべての参加患者と新規患者は、プロジェクトの観察部分のみに入ります。

第二に、比較されたてんかんアプローチ（早期診断と臨床発作後の診断）のいずれかが発作転帰に関して明らかな利点を示し、暫定的な統計分析によって証明された場合、研究は中止される可能性があります。 発作転帰には、発作のない患者の数、脳波が正常化した患者の数、および薬剤耐性てんかんの患者の数が含まれます。 中間分析は、計画されたすべてのランダム化された患者の 70% が研究を完了し、発作の結果データが利用可能になったときに実行されます。 利益のために早期に中止する証拠として、中間分析での P 値 0.001 の統計的有意性が必要です。 この場合、すべての新しい患者と、すでに研究に参加しているが、まだ脳波に異常がない患者には、はるかに効率的であることが証明されたアプローチが提供されます。 すでに研究に参加している他の患者は、治療を継続します。

個々の被験者の中止 被験者は、何の影響も受けずに希望する場合、いつでも理由を問わず研究を中止することができます。 治験責任医師/治療担当医師は、治験の継続が被験者の健康に悪影響を与えると考える場合はいつでも、治験から被験者を除外することを決定できます。 協力センターのフォローアップおよび治療を受けている参加者は、引き続きそうです。

統計分析 完全な分析セットは、対照群を含む研究に参加しているすべての患者で構成されます。 このセットはサブセットに分けられます: コントロール グループ、てんかんを持つ TSC 患者、およびてんかんのない TSC 患者。 てんかんを有する TSC 患者の中で、発作が十分に制御されている患者と薬剤抵抗性てんかんを有する患者が特定されます。 完全な分析セットでは、血液バイオマーカーが分析されます。 臨床分析セットは、研究に登録されたすべてのTSC乳児で構成され、てんかん発生の臨床バイオマーカー（神経画像、vEEG、病歴からのデータ）がこのセットで分析されます。 治療分析セットは、研究のランダム化された部分に参加する乳児で構成され、てんかん診断のポイントに関する抗てんかん治療の有効性（グループAでの脳波てんかん放電の開始およびグループBでの臨床発作の開始）は、この中で評価されます設定。

中間分析は、患者の 70% が研究全体を完了するときに実行されます。 最終的な分析は、最後の患者が研究を完了するとき（24か月齢）に行われます。

臨床結果の尺度と研究のエンドポイントに関して、サンプルサイズは、同様のパラメーターが評価された以前の研究に基づいて決定されました。 統計分析には、次の 2 種類のテストが含まれます。

• 質的変数 (発生頻度) は、カイ二乗検定を使用して分析されます
• ANOVA 検定のノンパラメトリック同等性を使用した量的変数。 これらの検定の検出力は、0.5 に設定された p レベル (アルファ エラー) に対して計算され、グループ内の患者のバランスの取れた分布を仮定しています。 説明したように、被験者の 60 ～ 70% が臨床的てんかんの発症前に不顕性発作を起こすと予想されるため、A または B グループに無作為に割り付けられます。 早期診断と治療は、グループ A に無作為に割り付けられた患者の臨床発作の発症を予防するのに 50 ～ 60% の効果があると予測しています。臨床発作の発生におけるこの違いを検出する確率は 80% を超えています。 すべての計算は G*Power v 3.1.3 を使用して行われました フリーウェア、キール大学、ドイツ。

倫理的配慮

EPISTOP プロジェクトは、ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice および以下の EU 法に従って設計され、実施および報告されるものとします。

• EU の 2000 年基本権憲章。
• 欧州指令 95/46/EC、2002/58/EC、および 2001/20/EC。

EPISTOP のすべての参加者は、国内規制および次の国際協定および宣言によって定められた倫理原則を尊重します。

• ヘルシンキ宣言;
• 人権と生物医学に関するCEのオビエド条約。
• 子どもの権利に関する国連条約。
• ユネスコが採択したヒトゲノムと人権に関する世界宣言。 この臨床研究は、患者の安全を確保するために、Good Clinical Practice、EU 指令 No 20/2001 で与えられた規則、およびその他の関連規則に従って設計され、実施され、報告されるものとします。 すべての治験責任医師は、統合された電子症例報告フォームを使用して、データベースに入力されたデータの品質を確保し、外部データモニター (Clinical Research Associate; CRA) を使用して研究の進行状況を監視します。 倫理問題は、外部の科学諮問委員会および倫理委員会によっても監督されます。

EPISTOP は、Children's Memorial Health Institute (IPCZD)、Universita Degli Studi Di Roma Tor Vergata (TVG)、および Fakultni Nemocnice V Motole (UHM) の地元の倫理委員会によって既に承認されています。

個人データ保護 EPISTOP は、ヨーロッパの法的規制によって定められた個人データ保護の原則に従います。 研究コーディネーターは、データ保存の同意がすべての参加者から得られていることを確認し、データはその使用に同意がある場合にのみ使用されます。 研究対象の遺伝子、エピジェネティック、生化学、プロテオミクス、脳波、神経画像、およびその他の医療データは、コード化/匿名形式で保存および分析されます。 データ管理とデータの安全性に関するレポートは、諮問委員会に定期的に提出されます。

電子症例報告フォームは、Web ベースのデータ入力に使用されます。 このデータベースに入力されたデータは匿名化され、責任のある研究者のみが詳細を特定するためにアクセスできます。

EPISTOP の共同作業の性質上、欧州と米国のパートナー間で情報と生物学的資料を交換する必要があります。 WP3、WP5、WP7 の目的で、患者から得られた生物学的サンプルと関連する医療データはサイト間で転送されます。 匿名化およびコード化されたサンプルと必要な医療データのみが送信されます。 生物学的材料の輸送に関する特別な安全規定が考慮され、プロジェクトの費用を計算する際に考慮されています。

EPISTOP の参加者および/またはその法定代理人は、調査員に書面で通知することにより、いつでも同意を取り消す権利があることが通知されます。 同意が取り消された場合、調査員は参加者の医療情報を使用または開示しなくなります。 ただし、この同意を取り消しても以前の使用や開示には影響せず、既存の参加者の医療情報は研究記録から削除されません。

この調査で作成されたデータは、施錠された安全な場所に保管されます。 この場所にアクセスできるのは、研究チームのメンバーだけです。 調査研究の完了後、データは法律で義務付けられている限り保管され、その後、病院、研究所、または研究所の方針に従って破棄されます。

EPISTOP は、プロジェクトの主要なデザイン要素が公開されている Web サイトに掲載されることを保証します。 プロジェクトの結果は、参加者の個人データ保護を考慮して、医学雑誌に投稿されます。