评估癫痫遗传模型中癫痫发生的临床和分子生物标志物的长期前瞻性研究 - 结节性硬化症 (EPISTOP)

研究设计概述 这是一项关于 TSC 婴儿癫痫发生的前瞻性研究。 在对照受试者中，将仅进行一次血液采样，并且不会对这些婴儿进行前瞻性观察。

该研究包括两个阶段：(1) 通过连续 vEEG 记录对癫痫发生进行前瞻性追踪； (2)经临床诊断或脑电图癫痫样放电后确诊的癫痫的治疗。

参加研究的所有患者都将参加第一阶段。 第二阶段将只关注患有脑电图癫痫样放电和/或临床发作的癫痫儿童，他们的父母/看护人将同意项目的随机部分。

在基线时，所有患者都将通过 MRI、一系列神经心理测试、血液生物标志物采样以及患者和家庭病史的回顾进行神经影像学检查。

TSC 婴儿的癫痫发生将通过连续 vEEG 记录进行跟踪。 对于诊断为癫痫的儿童，将给予推荐的一线抗癫痫药物的标准治疗。 患有临床癫痫发作的儿童，无论是被护理人员或治疗神经科医生注意到，还是在 vEEG 期间被记录在视频中，将立即被诊断为患有癫痫症。 在 vEEG 上有癫痫样放电且没有临床癫痫发作的婴儿，如果他们的父母/照顾者同意，将进入研究的随机部分。 这些儿童将被随机分为两组：A 组在亚临床（脑电图）癫痫样放电后被诊断为癫痫，B 组患者在出现临床发作后被诊断为癫痫。 所有被诊断患有癫痫的婴儿将从诊断之日起接受推荐的一线抗癫痫药物的标准治疗。

父母/看护人不同意项目随机部分的儿童将接受连续 vEEG 跟踪，并在临床发作后诊断为癫痫。

没有癫痫发作且 vEEG 上没有癫痫样放电的儿童将在不接受治疗的情况下进行随访。

用于生物标志物研究的血液样本将在研究开始时、vEEG 癫痫样放电开始时或 6 个月大时（以适用者为准）、临床癫痫发作开始时和随访结束时（2 岁时）收集年）参与该项目的所有患者。

在 24 个月大时，参与该研究的所有 TSC 婴儿将通过 MRI、一系列神经心理学测试和癫痫分析进行神经影像学检查。

统计考虑 全分析集包括参与研究的所有患者，包括对照组。 该集合将分为子集：对照组、患有癫痫的 TSC 患者和没有癫痫的 TSC 患者。 在患有癫痫的 TSC 患者中，将确定癫痫发作控制良好的患者和耐药性癫痫患者。 在全分析集中，将分析血液生物标志物。 临床分析集将包括参与研究的所有 TSC 婴儿，癫痫发生的临床生物标志物（神经影像学、vEEG、病史数据）将在该集中进行分析。 治疗分析集将包括参与研究随机部分的婴儿，抗癫痫治疗在癫痫诊断方面的疗效（A 组脑电图癫痫样放电发作和 B 组临床癫痫发作）将在此评估放。

当 70% 的患者完成整个研究时，将进行中期分析。 最终分析将在最后一名患者完成研究时（24 个月大）进行。

研究设计的基本原理 本研究由两个阶段组成：(1) 通过连续 vEEG 记录前瞻性追踪癫痫发生； (2)经临床诊断或脑电图癫痫样放电后确诊的癫痫的治疗。 参加研究的所有 TSC 婴儿以及对照儿童将参加第 1 阶段，而只有被诊断患有癫痫的儿童将参加第 2 阶段。癫痫诊断的时间点（脑电图癫痫样放电或临床发作开始时）将是由中央随机化器随机分配给参与的儿童，并且对患者的护理人员和治疗神经科医生不知情。

正在进行的癫痫发生的生物标志物的鉴定，以及临床癫痫发作不可避免发生的不归路点的描述，需要在临床癫痫发作之前开始的前瞻性研究。 为了实现潜在生物标志物的临床用途，它们应该基于标准临床测试的分析：通过 MRI、脑电图、血液样本进行的神经成像。

我们的研究将使用标准临床试验来识别神经影像学研究、脑电图以及癫痫发作前后 TSC 婴儿血液样本中癫痫发生的生物标志物，以追踪持续癫痫发生期间测量参数的变化。 研究人员将比较个体患者在脑电图异常发作前、脑电图癫痫样放电发作后、临床癫痫发作后和 24 个月大时获得的结果。 为了确定 TSC 患者患癫痫的风险，研究人员将比较在发生癫痫的患者和没有癫痫的患者中获得的结果。 我们还将比较在 TSC 儿童和年龄匹配的非癫痫婴儿中获得的结果。

该研究的目的是建立尽可能早的点来诊断 TSC 婴儿的癫痫。 现在广泛接受的是，临床癫痫发作之前是脑电图的进行性恶化。 这种恶化在未发生临床癫痫发作的 TSC 婴儿中未见。 脑电图是癫痫儿童的标准、非侵入性程序。 因此，脑电图将用于追踪癫痫发生并设置生物标志物采样点。 脑电图记录有癫痫样放电的患者将进入研究的盲法、随机部分，旨在比较癫痫临床前诊断和治疗与临床癫痫发作后诊断和治疗的效果。

为了确定研究的盲法，vEEG 记录的报告不会发送给治疗神经科医生，而只会发送给中央随机化器。 他将向治疗神经科医生提供癫痫或非癫痫的诊断，但不提供脑电图的详细信息。 如果提供了癫痫诊断，则可能意味着以下任一情况：患者在视频脑电图上记录了临床癫痫发作，或有脑电图癫痫样放电，并在此时被随机分配到诊断为癫痫的组。 同样，如果治疗神经科医师诊断出患者没有癫痫，则不知道脑电图是否正常，或者患者有癫痫样脑电图，但在临床发作开始时被随机分配到诊断为癫痫的组。

总之，治疗神经科医生和患者的父母/照顾者将不知道患者的诊断方法，但同时可以实施适当的治疗。

脑电图上的癫痫样放电不仅先于临床癫痫发作，而且还反映了大脑的变化，这些变化本身可能会导致儿童神经发育迟缓和自闭症。 在动物模型中表明，在临床癫痫发作之前实施的抗癫痫治疗可能会干扰癫痫发生。 最近的一项研究表明，在临床癫痫发作之前但在脑电图上出现癫痫样放电之后开始抗癫痫治疗可降低精神发育迟滞和耐药性癫痫的风险。 在患有严重缺氧缺血性脑病的新生儿中，在临床癫痫发作前使用抗癫痫药物也可改善癫痫。 目前的 TSC 患者癫痫管理指南建议对亚临床癫痫发作的治疗与临床癫痫发作后的标准治疗相同。

患者编号每位患者将在研究中通过代码识别，该代码将在基线访视期间分配。 该代码将是整个研究过程中患者的主要标识符。 该代码将由站点标识符和顺序患者编号组成（例如：01-001）。 一旦分配，患者的代码就不能重复使用或更改。

随机化程序 在临床癫痫发作之前在 vEEG 上记录到癫痫样放电的患者将进入研究的随机化部分。 治疗神经科医生不会知道随机化的时间点，以保持研究不知情。 每次脑电图记录后，中央随机化器将向治疗神经科医生提供患者的诊断。

随机化将作为针对中心分层的块随机化进行。 患者将按 1:1 的比例随机分配。

不良事件 不良事件 (AE) 是在研究过程中发生的患者基线状况的任何不良变化，与癫痫治疗方法无关。 然而，重要的是这项研究没有测试任何研究产品，因此只有在临床癫痫发作之前或之后癫痫诊断的不良影响才应被视为与研究相关（而不是与药物相关，因为没有研究药品）。

不良事件不包括：

• 癫痫发作，除非由于晚期癫痫诊断而恶化；
• 计划的医疗或外科手术，即。 疫苗接种、与控制检查相关的住院治疗，如心脏病学随访等。
• 没有恶化的既往疾病或医疗状况，但是，这些事件应在 eCRF 中提及（在相应访视记录的“其他”或“评论”部分）。 必须在专门的 eCRF 部分报告缉获量。 应要求经历癫痫发作的患者的父母每天报告癫痫发作的次数和类型，并将这些数据传输至 eCRF。

对于每个 AE，与研究的关系应由研究者评估并在 eCRF 中报告。 如果 AE 与项目之间的因果关系是可能的或确定的，则必须在 eCRF 上记录包括理由在内的相关评论。

严重不良事件 (SAE) 是满足以下任何标准的任何 AE：

• 致命的
• 危及生命
• 需要住院或延长现有住院时间，计划住院除外
• 导致持续或严重的残疾
• 具有医学意义或需要干预以防止出现上述任何结果 所有 SAE，无论其与研究的关系如何，都必须记录在 eCRF 中，并在 48 小时内通过传真报告给项目协调员（Sergiusz Jóźwiak，IPCZD）：+48 22 815 74 02 或电子邮件：sergiusz.jozwiak@gmail.com 协调员将联系适当的卫生当局以及科学顾问委员会和伦理委员会。 必须遵循所有 SAE，直至解决或稳定。 跟进报告必须在 SAE 出现后 30 天内或更早（如果可能）记录，并通过传真或电子邮件报告给研究协调员。

数据收集和管理 将使用电子病例报告表 (eCRF) 收集临床数据。 数据将记录在各种源文件中，然后由研究现场人员手动输入 eCRF。 eCRF 将由 IPCZD 提供给每个站点。

有关研究对象的所有信息都将保密，并根据当地法规和法律进行管理。 具体而言，需要患者护理人员签署的授权书，告知以下内容：

• 本研究将从患者那里收集哪些受保护的健康信息
• 谁将有权访问该信息以及为什么
• 谁将使用或披露该信息
• 研究对象的护理人员有权撤销使用其受保护的健康信息的授权。

患者的护理人员将被告知，联盟、伦理委员会和监管机构的代表可能会检查他们的病历以核实所收集的信息。 他们还将被告知，所有可用于检查的个人数据都将严格保密并根据当地数据保护法进行处理。

如果患者的护理人员撤销了使用或收集受保护健康信息的授权，则只能使用在授权撤销之前收集的信息。

研究完成后，所有与项目相关的文件，包括患者的源数据，都应根据当地法律规定在现场存储。

监控计划 监控将由 IPCZD 选择的监控器 (CRA) 执行，协调站点。 每个参与中心将每年进行一次监测访问。

源数据验证

• 100% 检查知情同意书的存在和正确性
• 100% 检查纳入和排除标准

• 对以下研究数据的源文件进行 50% 检查：

  • 年龄
  • 性别
  • 诊断TSC
  • 诊断分配
  • 纳入日期
  • MRI、脑电图和神经心理学测试的结果
  • 癫痫发作日记
• SAE 和 SUSAR 的 100% 检查以及适当报告程序的验证 一般控制
• 对于每个中心的每次访问，将报告纳入率和退出率。
• 对于每个中心，研究者站点文件的存在和完整性都将被检查，申办者的试验主文件也将被检查。
• 将检查每个中心的研究程序以及研究人员遵守这些程序的能力。

报告 监查员将在每次访问研究地点后向发起人提供书面报告。 该报告将由发起人存储，并可直接用于审计。 研究地点将收到已执行的控制程序和相关发现的书面摘要。

“监督访问报告”将包括：

• 监控程序执行的控制程序摘要
• 研究地点质量的一般描述
• 总结最重要的发现/事实、偏差和缺点
• 为确保遵守议定书而提出的措施和建议概述
• 一般结论 发起人将收到初始访问报告和结束访问报告的原件，每个研究中心的主要研究者将收到这些文件的副本。 如果适用，考虑试验的其他相关联系人将作为书面报告附上。

数据质量保证 eCRF 和其他重要文件将由 IPCZD 设计的临床监视器进行审查。

基本文件包括：

• 为所有受试者签署知情同意书
• 伦理委员会的决定连同伦理委员会的组成
• 调查员与伦理委员会之间的所有通信记录
• 所有源文件（患者记录、医院记录、实验室记录、癫痫发作日记等）
• 当地法律或 GCP 指南要求的任何其他文件。 根据监测计划，将在实地考察期间对 CRF 上的数据进行来源验证，以确保准确性和完整性。 访问将至少每年进行一次。 首次就诊将安排在该站点登记的第一位患者首次就诊后 12 个月。 研究者将为此类监测活动分配足够的时间。 研究者还将确保监查员可以访问所有上述研究文件，并有足够的空间进行监查。

研究中患者的安全性将由独立伦理委员会监督，该委员会由 IPCZD 指定的生物统计学家提供支持。 在所有计划随机分组的患者中有 70% 完成研究并且他们的癫痫发作结果数据可用后，独立伦理委员会将对安全性和有效性进行审查。

提前停止规则 如果外部科学顾问委员会和指导委员会根据对研究安全性和/或有效性的分析做出决定，则可以提前停止研究的随机部分。 特别是，该研究可以因不可接受的安全性而停止。 在这种情况下，所有参与和新患者将仅进入项目的观察部分。

其次，如果任何比较的癫痫方法（早期诊断与临床癫痫发作后诊断）在癫痫发作结果方面显示出明显的益处（中期统计分析证明），则可以停止研究。 癫痫发作结果包括无癫痫发作的患者人数、脑电图正常化的患者人数和耐药性癫痫患者的人数。 当所有计划随机分组的患者中有 70% 完成研究并且他们的癫痫发作结果数据可用时，将进行中期分析。 需要中期分析中 P 值为 0.001 的统计显着性作为早期停止获益的证据。 在这种情况下，将向所有新患者和已经参与研究但脑电图未出现异常的患者提供经证明显着更有效的方法。 其他已经参与研究的患者将继续接受治疗。

个别受试者的退出 如果受试者愿意，他们可以随时出于任何原因离开研究而不会产生任何后果。 只要研究者/治疗医师认为继续试验会对受试者的健康产生不利影响，他/她就可以决定让受试者退出研究。 正在接受合作中心随访和治疗的参与者将继续如此。

统计分析 全分析集包括参与研究的所有患者，包括对照组。 该集合将分为子集：对照组、患有癫痫的 TSC 患者和没有癫痫的 TSC 患者。 在患有癫痫的 TSC 患者中，将确定癫痫发作控制良好的患者和耐药性癫痫患者。 在全分析集中，将分析血液生物标志物。 临床分析集将包括参与研究的所有 TSC 婴儿，癫痫发生的临床生物标志物（神经影像学、vEEG、病史数据）将在该集中进行分析。 治疗分析集将包括参与研究随机部分的婴儿，抗癫痫治疗在癫痫诊断方面的疗效（A 组脑电图癫痫样放电发作和 B 组临床癫痫发作）将在此评估放。

当 70% 的患者完成整个研究时，将进行中期分析。 最终分析将在最后一名患者完成研究时（24 个月大）进行。

关于临床结果测量和研究终点，样本量是根据我们之前的研究确定的，其中评估了类似的参数。 统计分析将包括两种类型的测试：

• 定性变量（发生频率）将使用卡方检验进行分析
• 使用方差分析检验的非参数等效性的定量变量。 这些检验的功效是针对设置为 0.5 的 p 水平（alpha 误差）计算的，并假设患者在各组中分布均衡。 如前所述，我们预计 60-70% 的受试者在临床癫痫发作前会出现亚临床癫痫发作，因此被随机分配到 A 组或 B 组。 我们预测早期诊断和治疗在预防随机分配到 A 组的患者中发生临床癫痫发作的有效性为 50-60%。给定一组 60 名患者，其中 30 名进入 A 组，30 名进入 B 组，我们的力量检测到临床发作发展的这种差异高于 80%。 所有计算均使用 G*Power v 3.1.3 完成 免费软件，德国基尔大学。

道德考量

EPISTOP 项目的设计、实施和报告均符合 ICH 临床试验质量管理规范三方协调指南和以下欧盟法规：

• 欧盟 2000 年基本权利宪章；
• 欧洲指令 95/46/EC、2002/58/EC 和 2001/20/EC。

EPISTOP 的所有参与者都将尊重国家法规和以下国际公约和声明规定的道德原则：

• 赫尔辛基宣言；
• 行政长官关于人权和生物医学的奥维耶多公约；
• 联合国儿童权利公约；
• 联合国教科文组织通过的关于人类基因组和人权的世界宣言。 本临床研究的设计、实施和报告均按照《临床试验质量管理规范》、欧盟第 20/2001 号指令中的规定和其他相关规定进行，以确保患者的安全。 所有研究人员将使用统一的电子病例报告表来确保输入数据库的数据质量，并使用外部数据监控器（临床研究助理；CRA）来监控研究进展。 伦理问题也将受到外部科学顾问委员会和伦理委员会的监督。

EPISTOP 已被儿童纪念健康研究所 (IPCZD)、Universita Degli Studi Di Roma Tor Vergata (TVG) 和 Fakultni Nemocnice V Motole (UHM) 的当地伦理委员会接受。

个人数据保护 EPISTOP 将遵循欧洲法律规定的个人数据保护原则。 研究协调员将确保所有参与者都同意存储数据，并且只有在同意使用数据的情况下才会使用数据。 研究对象的遗传、表观遗传、生物化学、蛋白质组学、脑电图、神经影像学和其他医学数据将以编码/匿名形式存储和分析。 数据管理和数据安全报告将定期提交给咨询委员会。

电子病例报告表将用于基于网络的数据输入。 输入该数据库的数据将被去识别化，只有负责的研究人员才能访问识别细节。

EPISTOP 的协作性质要求欧洲和美国合作伙伴之间交换信息和生物材料。 就 WP3、WP5、WP7 而言，从患者处获得的生物样本和相关医疗数据将在站点之间传输。 只会发送去识别化和编码的样本以及必要的医疗数据。 在计算项目成本时，将考虑并已考虑有关生物材料运输的特殊安全规定。

EPISTOP 的参与者和/或其法定代表将被告知，他们有权随时通过向研究者发出书面通知来取消同意。 如果取消同意，则研究者将不再使用或披露参与者的任何医疗信息。 但是，取消此同意不会影响以前的使用和披露，并且不会从研究记录中删除已经存在的参与者的医疗信息。

本研究中产生的数据将存储在一个上锁的安全位置。 只有研究团队的成员才能访问该位置。 研究完成后，数据将按照法律要求的期限保存，然后根据医院、实验室或研究所政策的要求销毁。

EPISTOP 确保项目的关键设计元素将发布在其可公开访问的网站上。 在尊重参与者个人数据保护的情况下，该项目的结果将提交给医学期刊发表。