Долгосрочное проспективное исследование по оценке клинических и молекулярных биомаркеров эпилептогенеза в генетической модели комплекса эпилепсии и туберозного склероза (EPISTOP)

Обзор дизайна исследования Это проспективное исследование эпилептогенеза у младенцев с ТС. У контрольных субъектов будет выполнен только один забор крови, и эти младенцы не будут наблюдаться проспективно.

Исследование состоит из двух фаз: (1) проспективное отслеживание эпилептогенеза с помощью серийных записей вЭЭГ; (2) лечение эпилепсии, диагностированной после клинических или после электроэнцефалографических эпилептиформных разрядов.

Все пациенты, включенные в исследование, будут участвовать в первой фазе. Второй этап будет касаться только детей с эпилепсией с электроэнцефалографическими эпилептиформными разрядами и/или клиническими припадками, чьи родители/опекуны дадут согласие на рандомизированную часть проекта.

На исходном уровне всем пациентам будет проведено нейровизуализирующее обследование с помощью МРТ, комплекса нейропсихологических тестов, забора крови на биомаркеры и обзора истории болезни пациента и его семьи.

Эпилептогенез у младенцев с ТС будет отслеживаться с помощью серийных записей вЭЭГ. Детям с диагностированной эпилепсией будет назначена стандартная терапия рекомендованным противоэпилептическим препаратом первого ряда. Детям с клиническими припадками, замеченными либо лицом, осуществляющим уход, либо лечащим неврологом, либо записанными на видео во время вЭЭГ, будет немедленно поставлен диагноз эпилепсии. Младенцы с эпилептиформными разрядами на вЭЭГ и отсутствием клинических припадков, если их родители/опекуны дают согласие, будут включены в рандомизированную часть исследования. Эти дети будут рандомизированы в две группы: группа А будет диагностирована как эпилепсия после субклинических (электроэнцефалографических) эпилептиформных разрядов, а пациенты группы Б будут диагностированы как эпилептические после появления клинических припадков. Все младенцы с диагнозом эпилепсия будут получать стандартную терапию рекомендованным противоэпилептическим препаратом первого ряда, начиная со дня постановки диагноза.

Детям, чьи родители/опекуны не дадут согласия на участие в рандомизированной части проекта, будет проведена серийная вЭЭГ, а эпилепсия будет диагностирована после клинических припадков.

Дети без судорог и эпилептиформных разрядов на вЭЭГ будут наблюдаться без лечения.

Образцы крови для исследования биомаркеров будут собираться при включении в исследование, в начале эпилептиформных разрядов на вЭЭГ или в возрасте 6 месяцев, в зависимости от того, что применимо, в начале клинических судорог и в конце наблюдения (возраст 2 года). лет) у всех пациентов, участвующих в проекте.

В возрасте 24 месяцев всем младенцам с ТС, участвующим в исследовании, будет проведено нейровизуализационное обследование с помощью МРТ, комплекса нейропсихологических тестов и анализа на эпилепсию.

Статистические соображения Полная выборка для анализа включает всех пациентов, участвующих в исследовании, включая контрольную группу. Этот набор будет разделен на подгруппы: контрольная группа, пациенты с ТС с эпилепсией и пациенты с ТС без эпилепсии. Среди пациентов с ТС с эпилепсией будут выявлены пациенты с хорошо контролируемыми припадками и пациенты с фармакорезистентной эпилепсией. В полном наборе анализов будут проанализированы биомаркеры крови. Набор для клинического анализа будет включать всех младенцев с ТС, включенных в исследование, и в этом наборе будут проанализированы клинические биомаркеры эпилептогенеза (нейровизуализация, вЭЭГ, данные из истории болезни). Набор для анализа лечения будет состоять из младенцев, участвующих в рандомизированной части исследования, и эффективность противоэпилептического лечения в отношении момента диагностики эпилепсии (начало электроэнцефалографических эпилептиформных разрядов в группе А и начало клинических судорог в группе В) будет оцениваться в этом установлен.

Промежуточные анализы будут выполнены, когда 70% пациентов закончат все исследование. Окончательные анализы будут проведены, когда последний пациент завершит исследование (в возрасте 24 месяцев).

Обоснование дизайна исследования Это исследование состоит из двух фаз: (1) проспективное отслеживание эпилептогенеза с помощью серийных записей вЭЭГ; (2) лечение эпилепсии, диагностированной после клинических или после электроэнцефалографических эпилептиформных разрядов. Все младенцы с ТС, включенные в исследование, а также дети из контрольной группы будут участвовать в фазе 1, тогда как только дети с диагнозом эпилепсия будут участвовать во 2 фазе. случайным образом распределены между участвующими детьми центральным рандомизатором и будут скрыты от лиц, ухаживающих за пациентами, и лечащих неврологов.

Выявление биомаркеров продолжающегося эпилептогенеза, а также определение точки невозврата, при которой возникновение клинических припадков неизбежно, требует проспективного исследования, начиная до начала клинических припадков. Для достижения клинической полезности потенциальных биомаркеров они должны быть основаны на анализе стандартных клинических тестов: нейровизуализации с помощью МРТ, ЭЭГ, образцов крови.

В нашем исследовании будут использованы стандартные клинические тесты для выявления биомаркеров эпилептогенеза на нейровизуализационных исследованиях, ЭЭГ и в образцах крови у младенцев с ТС до и после начала судорог, чтобы отслеживать изменения измеряемых параметров во время продолжающегося эпилептогенеза. Исследователи сравнит результаты, полученные у отдельных пациентов до появления нарушений ЭЭГ, после появления электроэнцефалографических эпилептиформных разрядов, после клинических приступов и в возрасте 24 месяцев. Чтобы определить риск развития эпилепсии среди пациентов с ТС, исследователи будут сравнивать результаты, полученные у пациентов, у которых развилась эпилепсия, и у тех, у кого она не развивается. Мы также сравним результаты, полученные у детей с ТС, с детьми того же возраста без эпилепсии.

Цель исследования — установить максимально раннюю точку для диагностики эпилепсии у детей с ТС. В настоящее время общепризнано, что клиническим припадкам предшествует прогрессирующее ухудшение ЭЭГ. Такое ухудшение не наблюдается у младенцев с ТС, у которых не развиваются клинические припадки. ЭЭГ является стандартной неинвазивной процедурой у детей с эпилепсией. Поэтому ЭЭГ будет использоваться для отслеживания эпилептогенеза и установки точек для отбора проб биомаркеров. Пациенты с эпилептиформными разрядами на ЭЭГ войдут в слепую, рандомизированную часть исследования, целью которого является сравнение эффектов доклинической диагностики и лечения эпилепсии с диагностикой и лечением после появления клинических приступов.

Чтобы установить ослепление исследования, отчеты о записях вЭЭГ не будут отправляться лечащему неврологу, а только в центральный рандомизатор. Он предоставит лечащему неврологу диагноз эпилепсии или отсутствия эпилепсии, не сообщая подробностей ЭЭГ. Если поставлен диагноз эпилепсии, это может означать одно из следующего: у пациента были зарегистрированы клинические припадки на видеоЭЭГ, или у него были электроэнцефалографические эпилептиформные разряды, и он был рандомизирован в группу с диагнозом эпилепсия на тот момент. Точно так же, если лечащий невролог получает диагноз отсутствия эпилепсии у пациента, неизвестно, была ли ЭЭГ нормальной или у пациента была эпилептиформная ЭЭГ, но он был рандомизирован в группу с диагнозом эпилепсии в начале клинических приступов.

Вместе взятые, лечащий невролог и родители/опекуны пациента будут слепы к диагностическому подходу к пациенту, но в то же время может быть реализовано адекватное лечение.

Эпилептиформные разряды на ЭЭГ не только предшествуют клиническим припадкам, но и отражают изменения в головном мозге, которые сами по себе могут вызывать задержку развития нервной системы и аутизм у детей. В моделях на животных было показано, что эпилептогенезу может препятствовать противоэпилептическая терапия, проводимая до начала клинических судорог. Недавнее исследование показало, что начало противоэпилептического лечения до появления клинических припадков, но после появления эпилептиформных разрядов на ЭЭГ снижает риск умственной отсталости и резистентной к лекарствам эпилепсии. У новорожденных с выраженной гипоксически-ишемической энцефалопатией показано купирование эпилепсии при применении противоэпилептических препаратов до начала клинических приступов. Текущие руководства по лечению эпилепсии у пациентов с ТС рекомендуют лечение субклинических приступов наравне со стандартным лечением после начала клинических приступов.

Нумерация пациентов Каждый пациент будет идентифицирован в исследовании по коду, который будет присвоен во время исходного визита. Этот код будет основным идентификатором пациента на протяжении всего исследования. Код будет состоять из идентификатора учреждения и последовательного номера пациента (например: 01-001). После присвоения код пациента нельзя повторно использовать или изменить.

Процедуры рандомизации. Пациенты с эпилептиформными разрядами на вЭЭГ, отмеченными до клинических припадков, будут участвовать в рандомизированной части исследования. Время рандомизации не будет известно лечащему неврологу, чтобы исследование оставалось слепым. Центральный рандомизатор будет предоставлять лечащему неврологу диагноз пациента после каждой записи ЭЭГ.

Рандомизация будет выполняться как блочная рандомизация, стратифицированная по центру. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1.

Нежелательные явления Нежелательным явлением (НЯ) является любое неблагоприятное изменение по сравнению с исходным состоянием пациента, которое происходит в ходе исследования, независимо от отношения к подходу к лечению эпилепсии. Однако важно, чтобы в этом исследовании не тестировался какой-либо исследуемый продукт, поэтому только нежелательные эффекты диагностики эпилепсии до или после начала клинических припадков следует рассматривать как связанные с исследованием (а не с лекарственными препаратами, поскольку нет данных исследований). лекарство).

К нежелательным явлениям не относятся:

• эпилептические припадки, если только они не ухудшились из-за поздней диагностики эпилепсии;
• запланированные медицинские или хирургические процедуры, т.е. прививки, госпитализации, связанные с контрольными обследованиями, такими как кардиологические наблюдения и т. д.
• ранее существовавшее заболевание или состояние здоровья, которое не ухудшается. Тем не менее, эти события должны быть упомянуты в eCRF (в разделе «Другие» или «Комментарии» в соответствующей записи о посещении). Об изъятиях необходимо сообщать в специальных разделах eCRF. Родителей пациентов, страдающих судорогами, следует просить ежедневно сообщать о количестве и типе судорог, и эти данные следует передавать в eCRF.

Исследователь должен оценить связь каждого НЯ с исследованием и сообщить об этом в eCRF. Если причинно-следственная связь между AE и проектом возможна или определена, соответствующий комментарий, включая обоснование, должен быть записан в eCRF.

Серьезные нежелательные явления (СНЯ) — это любое НЯ, отвечающее любому из следующих критериев:

• фатальный
• опасный для жизни
• требующие госпитализации или продления существующей госпитализации, за исключением плановых госпитализаций
• приводящие к стойкой или значительной инвалидности
• значимые с медицинской точки зрения или требующие вмешательства для предотвращения любого из перечисленных выше исходов. Все СНЯ, независимо от их связи с исследованием, должны быть зарегистрированы в eCRF и сообщены координатору проекта (Сергиушу Юзвяку, IPCZD) в течение 48 часов по факсу: +48 22 815 74 02 или по электронной почте: sergiusz.jozwiak@gmail.com Координатор свяжется с соответствующими органами здравоохранения, а также с Научным консультативным советом и Комитетом по этике. Все SAE должны наблюдаться до разрешения или стабилизации. Последующий отчет должен быть записан в течение 30 дней после начала СНЯ или раньше, если это возможно, и передан координатору исследования по факсу или электронной почте.

Сбор и управление данными Клинические данные будут собираться с использованием электронной формы истории болезни (eCRF). Данные будут задокументированы в различных исходных документах, а затем вручную введены в eCRF персоналом исследовательского центра. eCRF будет предоставляться каждому сайту IPCZD.

Вся информация об изучаемых предметах будет конфиденциальной и будет управляться в соответствии с местными правилами и законами. В частности, требуется подписанное разрешение лиц, осуществляющих уход за пациентом, с указанием следующего:

• какая защищенная медицинская информация будет собираться у пациентов в этом исследовании
• кто будет иметь доступ к этой информации и почему
• кто будет использовать или раскрывать эту информацию
• права лиц, осуществляющих уход за субъектами исследования, на отзыв их разрешения на использование их защищенной медицинской информации.

Лица, осуществляющие уход за пациентом, будут проинформированы о том, что представители Консорциума, комитетов по этике и регулирующих органов могут проверять их медицинские записи для проверки собранной информации. Им также будет сообщено, что все личные данные, доступные для проверки, будут обрабатываться в условиях строжайшей конфиденциальности и в соответствии с местными законами о защите данных.

В случае, если лица, осуществляющие уход за пациентом, отзывают свое разрешение на использование или сбор защищенной медицинской информации, может быть использована только информация, полученная до отзыва разрешения.

После завершения исследования все документы, связанные с проектом, включая исходные данные пациентов, должны храниться на месте в соответствии с местным законодательством.

План мониторинга Мониторинг будет осуществляться наблюдателем (CRA), выбранным IPCZD, координирующим участком. В каждый участвующий центр ежегодно будет проводиться один контрольный визит.

Проверка исходных данных

• 100% проверка наличия и правильности форм информированного согласия
• 100% проверка критериев включения и исключения

• 50% проверка первичных документов следующих данных исследования:

  • Возраст
  • Секс
  • Диагностика ТСК
  • Распределение диагноза
  • Дата включения
  • Результат МРТ, ЭЭГ и нейропсихологических тестов
  • Дневник приступов
• 100% проверка SAE и SUSAR, а также проверка соответствующих процедур отчетности Общий контроль
• По каждому посещению каждого центра будет сообщаться уровень включения и показатель отсева.
• Для каждого центра будет проверено наличие и полнота файла сайта исследователя, а для спонсора также будет проверен основной файл исследования.
• Для каждого центра будут проверяться процедуры исследования, а также способность исследовательского персонала соблюдать эти процедуры.

Отчетность Наблюдатель будет предоставлять письменный отчет спонсору после каждого посещения места проведения исследования. Этот отчет будет храниться у спонсора и будет доступен непосредственно для аудита. Место проведения исследования получит письменный отчет о проведенных контрольных процедурах и связанных с ними выводах.

«Отчет о контрольном посещении» будет включать:

• Краткое изложение контрольных процедур, выполненных монитором
• Общее описание качества в исследовательском центре
• Резюме с указанием наиболее важных выводов/фактов, отклонений и недостатков
• Обзор предлагаемых мер и рекомендаций по обеспечению соблюдения протокола
• Общее заключение Спонсор получит оригиналы отчета о первоначальном посещении и заключительного отчета о посещении, а главный исследователь каждого объекта получит копии этих документов. Если применимо, другие соответствующие контакты, касающиеся исследования, будут прилагаться в виде письменного отчета.

Обеспечение качества данных Электронные отчеты о статистике и другие важные документы будут проверяться клиническим монитором, разработанным IPCZD.

К основным документам относятся:

• подписанные документы об информированном согласии для всех субъектов
• решение комитета по этике вместе с составом комитета по этике
• записи всех сообщений между исследователем и комитетом по этике
• все первичные документы (карты пациентов, больничные карты, лабораторные записи, дневники приступов и т. д.)
• любые другие документы, требуемые местным законодательством или правилами GCP. Точность и полнота данных о CRF будут проверены во время посещений объектов в соответствии с планом мониторинга. Визиты будут проходить как минимум ежегодно. Первый визит будет запланирован через 12 месяцев после первого визита первого пациента, зарегистрированного на сайте. Следователь выделяет достаточно времени для такой деятельности по наблюдению. Исследователь также должен обеспечить, чтобы наблюдателю был предоставлен доступ ко всем вышеупомянутым документам исследования и чтобы у него было достаточно места для проведения контрольного визита.

Безопасность пациентов в исследовании будет контролироваться Независимым советом по этике при поддержке специалиста по биостатистике, назначенного IPCZD. Независимый совет по этике проведет обзор безопасности и эффективности после того, как 70% всех запланированных рандомизированных пациентов завершат исследование и будут доступны данные об исходах их приступов.

Правила досрочного прекращения Рандомизированная часть исследования может быть остановлена ​​досрочно, если внешний Научный консультативный совет вместе с Руководящим комитетом примет такое решение на основании анализа безопасности и/или эффективности исследования. В частности, исследование может быть остановлено из-за неприемлемой безопасности. В этом случае все участвующие и новые пациенты войдут только в обсервационную часть проекта.

Во-вторых, исследование может быть остановлено, если какой-либо из сравниваемых подходов к эпилепсии (ранняя диагностика по сравнению с диагностикой после клинических припадков) показывает явное преимущество с точки зрения исхода припадков, о чем свидетельствует промежуточный статистический анализ. Исход приступов включает количество пациентов без приступов, количество пациентов с нормализованной ЭЭГ и количество пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Промежуточный анализ будет проведен, когда 70% всех запланированных рандомизированных пациентов завершат исследование и будут доступны данные об исходах их приступов. Требуется статистическая значимость P-значения 0,001 при промежуточном анализе в качестве доказательства для раннего прекращения лечения. В этом случае всем новым пациентам и пациентам, уже участвующим в исследовании, но еще не имевшим отклонений в ЭЭГ, будет предложен подход, который оказался значительно более эффективным. Другие пациенты, уже участвующие в исследовании, продолжат лечение.

Выход отдельных субъектов Субъекты могут покинуть исследование в любое время по любой причине, если они желают сделать это без каких-либо последствий. Исследователь/лечащий врач может принять решение об исключении субъекта из исследования всякий раз, когда он/она считает, что продолжение исследования неблагоприятно повлияет на здоровье субъектов. Участники, находящиеся под наблюдением и лечением в сотрудничающих центрах, останутся таковыми.

Статистический анализ Полная выборка для анализа включает всех пациентов, участвующих в исследовании, включая контрольную группу. Этот набор будет разделен на подгруппы: контрольная группа, пациенты с ТС с эпилепсией и пациенты с ТС без эпилепсии. Среди пациентов с ТС с эпилепсией будут выявлены пациенты с хорошо контролируемыми припадками и пациенты с фармакорезистентной эпилепсией. В полном наборе анализов будут проанализированы биомаркеры крови. Набор для клинического анализа будет включать всех младенцев с ТС, включенных в исследование, и в этом наборе будут проанализированы клинические биомаркеры эпилептогенеза (нейровизуализация, вЭЭГ, данные из истории болезни). Набор для анализа лечения будет состоять из младенцев, участвующих в рандомизированной части исследования, и эффективность противоэпилептического лечения в отношении момента диагностики эпилепсии (начало электроэнцефалографических эпилептиформных разрядов в группе А и начало клинических судорог в группе В) будет оцениваться в этом установлен.

Промежуточные анализы будут выполнены, когда 70% пациентов закончат все исследование. Окончательные анализы будут проведены, когда последний пациент завершит исследование (в возрасте 24 месяцев).

Что касается показателей клинического исхода и конечных точек исследования, размер выборки был определен на основе нашего предыдущего исследования, в котором оценивались аналогичные параметры. Статистический анализ будет включать два типа тестов:

• качественные переменные (частоты появления) будут проанализированы с использованием тестов хи-квадрат
• количественные переменные с использованием непараметрических эквивалентностей тестов ANOVA. Мощность этих тестов была рассчитана для p-уровня (альфа-ошибка), установленного на уровне 0,5, и при условии сбалансированного распределения пациентов по группам. Как описано, мы ожидаем, что у 60-70% субъектов будут субклинические припадки до начала клинической эпилепсии, и, таким образом, они будут рандомизированы в группу А или В. Мы прогнозируем, что ранняя диагностика и лечение будут на 50–60 % эффективнее предотвращать развитие клинических приступов у пациентов, рандомизированных в группу А. При наличии набора из 60 пациентов, из которых 30 попадут в группу А, а 30 — в группу В, наша мощность для обнаружения этой разницы в клиническом развитии припадков составляет более 80%. Все расчеты проводились с использованием G*Power v 3.1.3. бесплатное ПО, Кильский университет, Германия.

Этические соображения

Проект EPISTOP был разработан и должен быть реализован и представлен в соответствии с Гармонизированными трехсторонними рекомендациями ICH по надлежащей клинической практике и следующими законодательными актами ЕС:

• Хартия основных прав 2000 г. ЕС;
• Европейские директивы 95/46/ЕС, 2002/58/ЕС и 2001/20/ЕС.

Все участники EPISTOP будут соблюдать этические принципы, изложенные в национальных правилах и следующих международных конвенциях и декларациях:

• Хельсинкская декларация;
• Овьедская конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине;
• Конвенция ООН о правах ребенка;
• Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека принята ЮНЕСКО. Это клиническое исследование было разработано, должно проводиться и сообщаться в соответствии с Надлежащей клинической практикой, правилами, приведенными в Директиве ЕС № 20/2001, и другими соответствующими правилами для обеспечения безопасности пациентов. Все исследователи будут использовать унифицированную электронную форму отчета о болезни для обеспечения качества данных, вводимых в базу данных, и внешний монитор данных (сотрудник клинических исследований; CRA) для контроля за ходом исследования. Вопросы этики также будут контролироваться внешним Научным консультативным советом и Комитетом по этике.

EPISTOP уже был принят местными советами по этике в Детском мемориальном институте здоровья (IPCZD), в Universita Degli Studi Di Roma Tor Vergata (TVG) и в Fakultni Nemocnice V Motole (UHM).

Защита персональных данных EPISTOP будет следовать принципам защиты персональных данных, установленным европейским законодательством. Координатор исследования обеспечит получение согласия на хранение данных от всех участников, и данные будут использоваться только при наличии согласия на их использование. Генетические, эпигенетические, биохимические, протеомные, электроэнцефалографические, нейровизуализационные и другие медицинские данные субъектов исследования будут храниться и анализироваться в закодированной/анонимной форме. Отчеты об управлении данными и безопасности данных будут регулярно представляться Консультативному совету.

Для ввода данных через Интернет будет использоваться электронная форма отчета о болезни. Данные, введенные в эту базу данных, будут деидентифицированы, и только ответственные исследователи будут иметь доступ к идентифицирующим деталям.

Совместный характер EPISTOP требует обмена информацией и биологическими материалами между европейскими и американскими партнерами. Для целей РП3, РП5, РП7 биологические образцы, полученные от пациентов, и соответствующие медицинские данные будут передаваться между площадками. Будут отправлены только деидентифицированные и закодированные образцы, а также необходимые медицинские данные. Специальные положения по безопасности, касающиеся транспортировки биологических материалов, будут учтены и учтены при расчете стоимости проекта.

Участники ЭПИСТОП и/или их законные представители будут проинформированы о том, что они имеют право отозвать свое согласие в любое время, направив письменное уведомление следователю. Если согласие аннулировано, исследователи больше не будут использовать или раскрывать какую-либо медицинскую информацию об участнике. Однако отмена этого согласия не повлияет на предыдущее использование и раскрытие информации, и уже существующая медицинская информация об участнике не будет удалена из записей исследования.

Данные, полученные в ходе этого исследования, будут храниться в закрытом, безопасном месте. Только члены исследовательской группы будут иметь доступ к этой локации. После завершения исследования данные будут храниться столько времени, сколько требуется по закону, а затем уничтожаются в соответствии с требованиями больницы, лаборатории или института.

EPISTOP уверяет, что ключевые элементы дизайна проекта будут размещены на его общедоступном веб-сайте. Результаты проекта будут представлены для публикации в медицинских журналах с соблюдением защиты персональных данных участников.