Abordagem Radial Esquerda x Direita para Cateterismo de Rotina de Pacientes com Transplante Cardíaco

O transplante cardíaco ortotópico é uma medida terapêutica bem estabelecida para insuficiência cardíaca terminal, levando a melhorias significativas na sobrevida e qualidade de vida. A doença vascular do aloenxerto continua sendo a causa mais frequente de morbidade e mortalidade após o transplante cardíaco ortotópico, com evidência angiográfica de doença vascular do aloenxerto em torno de 50% dos pacientes em 5 a 15 anos de seguimento. Na prática clínica rotineira, os pacientes transplantados cardíacos ortotópicos recebem cateterismo cardíaco periódico para detecção precoce da doença vascular do enxerto.

A coronariografia desses pacientes caracteriza-se por diversas dificuldades técnicas, geralmente relacionadas à presença da aortotomia com implantação anômala dos óstios coronarianos e à posição ortotópica do aloenxerto. Por essas razões, a abordagem transfemoral é geralmente preferida. Nas últimas duas décadas, a abordagem transradial para angiografia coronária emergiu como eficaz, segura e capaz de melhorar o conforto do paciente. No entanto, não há consenso universal sobre a escolha ideal do acesso radial da artéria esquerda ou direita. Atualmente, essa escolha depende muito da preferência do operador. A abordagem trans-radial direita é geralmente preferida na prática clínica de rotina, principalmente devido à facilidade de manipulação do cateter para os operadores do lado direito do paciente e ao design atual dos dispositivos de compressão radial para o punho direito no mercado médico. Assim, uma grande barreira para impedir a adoção ampla do acesso radial esquerdo reside em alguma dificuldade para alcançar o punho esquerdo inclinado sobre o paciente, principalmente para operadores mais baixos ou em pacientes obesos. No entanto, grande atenção tem sido dada recentemente ao acesso trans-radial esquerdo, por apresentar importante vantagem anatômica devido à anatomia vascular dos vasos epiaórticos com trajeto mais reto para o óstio da coronária esquerda, o que também poderia reduzir a risco de complicações cerebrovasculares.

Nesse contexto, uma metanálise recente demonstrou que o acesso radial transesquerdo é preferível ao acesso radial direito trans em termos de tempo de fluoroscopia e uso de contraste para procedimentos coronarianos diagnósticos ou intervencionistas. Além disso, como esperado, houve uma indicação de menor taxa de falha do acesso radial da esquerda do que da direita. Não há dados disponíveis sobre o desempenho do acesso radial trans esquerdo ou do acesso radial trans direito na angiografia coronária de pacientes com transplante cardíaco ortotópico. No entanto, neste cenário particular de pacientes, o acesso trans-radial esquerdo pode reduzir as dificuldades técnicas relacionadas às variações anatômicas.

Neste estudo prospectivo, randomizado, de centro único, procuramos comparar a abordagem radial direita versus o acesso radial esquerdo em termos de quantidade de meio de contraste, exposição à radiação, número de cateteres usados, passagem para o outro local de acesso Taxa e complicações locais e sistêmicas em pacientes transplantados cardíacos ortotópicos.

Objetivos do estudo

1. Demonstrar a superioridade do acesso radial trans esquerdo, em comparação com o acesso radial direito trans, durante a angiografia coronária de pacientes com transplante cardíaco ortotópico, em termos de quantidade de meio de contraste, exposição à radiação, número de cateteres utilizados, taxa de cruzamento para outro local de acesso e complicações sistêmicas
2. Determinar a relação da experiência do operador com a exposição à radiação para responder à questão de saber se podemos minimizar o tempo de fluoroscopia com o aumento da experiência do operador ("análise post-hoc");
3. Avaliar o custo-efetividade da angiografia coronária realizada por via trans radial direita versus via trans radial esquerda ("análise post hoc").

Seção do método Dados clínicos Será coletada uma anamnese detalhada de cada participante do estudo: idade, sexo, peso, alto, IMC, fatores de risco coronariano (hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade), causa do transplante, data do transplante, estado clínico atual e terapia, fração de ejeção, função renal e hemograma completo. Em particular, os valores de creatinina serão avaliados no início do estudo, 3-4 dias após o procedimento intervencionista e, se comprometidos, também em 7-10 dias da angiografia coronária.

Procedimento Os cardiologistas intervencionistas participantes serão operadores radiais de alto volume (atendendo aos critérios mínimos de proficiência de ≥50% dos casos intervencionistas por abordagem radial por ano). Cada variável será analisada separadamente em consultores, bolsistas e bolsistas de pós-graduação (estagiários). Em particular, os cardiologistas intervencionistas participantes serão divididos em operadores radiais bem experientes (definidos como a pessoa que realizou >500 procedimentos radiais incluindo >200 procedimentos em um ano recente), menos experientes (a pessoa que realizou 200-500 procedimentos radiais em um ano recente) e estagiário (a pessoa que fez <200 procedimentos radiais). Os procedimentos serão realizados de acordo com as diretrizes vigentes. Ao final da coronariografia, após a retirada do introdutor, será utilizado em ambos os grupos um dispositivo de compressão mão-punho (TR Band, Terumo).

O tempo do procedimento foi medido desde a punção arterial até a hemostasia vascular.

A exposição à radiação será medida usando:

1. medidores de produto de área de dose, que refletem tanto a dose de radiação administrada quanto a área do paciente ao qual é administrada. Esta é uma variável contínua medida em microgray metro quadrado (μGym2).
2. tempo de fluoroscopia, que reflete o tempo de exposição do paciente e do operador à radiação;
3. dose total, medida em miligray (mGy), administrada a partir do sistema de angiografia.

A quantidade de meio de contraste para cada procedimento será registrada. Serão detectados o número e o tipo de cateteres empregados, bem como o número e o tipo de fios utilizados no procedimento intervencionista.

O cross-over para outro local de acesso também foi coletado. Além disso, complicações sistêmicas e vasculares serão avaliadas antes da alta.

Em particular, as complicações vasculares serão definidas como perda de hemoglobina de pelo menos 2 mmol/l, necessidade de transfusão de sangue e reparo vascular, hematoma, pseudoaneurisma e oclusão arterial. A insuficiência renal pós-procedimento será definida como elevação dos valores séricos de creatinina ≥ 0,5 mg/dl ou ≥ 25% dentro de 24-72 horas após a exposição ao meio de contraste.

Análise estatística

Todas as características clínicas e do procedimento serão resumidas como média ± Desvio Padrão para variáveis ​​contínuas com distribuição normal, mediana (intervalo interquartílico) para aquelas contínuas, mas com distribuição assimétrica e número (porcentagem) para variáveis ​​categóricas; Os testes t de Student, Mann-Whitney U e exato de Fisher serão computados quando apropriados para análises bivariadas. Em primeiro lugar, todas as análises serão conduzidas com base na intenção de tratar, independentemente de possível cruzamento do local de acesso. Posteriormente, análises de subconjuntos de eficácia serão realizadas. Um valor de p bicaudal <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Os dados serão analisados ​​usando o software SPSS for Windows versão 20.0 (SPSS Inc. Chicago, EUA). O tamanho da amostra será calculado de forma a fornecer, com um poder de 80%, a diferença de 20 ml com um desvio padrão de ± 30 da quantidade de dose de contraste (valor alfa = 0,05) entre o acesso radial esquerdo vs. - acesso radial direito.