Links- vs. rechtsradialer Ansatz zur routinemäßigen Katheterisierung von Herztransplantationspatienten

Die orthotope Herztransplantation ist eine etablierte Therapiemaßnahme bei Herzinsuffizienz im Endstadium und führt zu erheblichen Verbesserungen des Überlebens und der Lebensqualität. Allotransplantat-Gefäßerkrankungen bleiben die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität nach einer orthotopen Herztransplantation, wobei angiographische Hinweise auf eine Allotransplantat-Gefäßerkrankung bei etwa 50 % der Patienten nach 5 bis 15 Jahren Nachuntersuchung vorliegen. In der klinischen Routinepraxis erhalten orthotope Herztransplantationspatienten regelmäßige Herzkatheteruntersuchungen zur Früherkennung von Allotransplantat-Gefäßerkrankungen.

Die Koronarangiographie dieser Patienten ist durch mehrere technische Schwierigkeiten gekennzeichnet, die im Allgemeinen mit dem Vorhandensein einer Aortotomie mit anomaler Implantation der Koronarostien und der orthotopen Position des Allotransplantats zusammenhängen. Aus diesen Gründen wird in der Regel der transfemorale Zugang bevorzugt. In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich der transradiale Ansatz für die Koronarangiographie als wirksam, sicher und in der Lage erwiesen, den Patientenkomfort zu verbessern. Es besteht jedoch kein allgemeiner Konsens über die optimale Wahl des radialen Zugangs von der linken oder rechten Arterie. Derzeit hängt diese Wahl weitgehend von den Vorlieben des Betreibers ab. Der transrechtsradiale Ansatz wird in der klinischen Routinepraxis im Allgemeinen bevorzugt, vor allem aufgrund der einfacheren Kathetermanipulation für die Bediener von der rechten Seite des Patienten aus und des aktuellen Designs radialer Kompressionsgeräte für das rechte Handgelenk auf dem medizinischen Markt. Ein Haupthindernis für die breite Anwendung des linken radialen Zugangs besteht daher darin, dass es schwierig ist, das linke Handgelenk zu erreichen, wenn man sich über den Patienten beugt, insbesondere für kleinere Bediener oder bei adipösen Patienten. In jüngster Zeit wurde jedoch viel Aufmerksamkeit auf den translinksradialen Zugang gelenkt, da er aufgrund der Gefäßanatomie der epiaortalen Gefäße mit einem geraderen Weg zum linken Koronarostium einen wichtigen anatomischen Vorteil bietet, der auch die Reduzierung des Zugangs ermöglichen könnte Risiko für zerebrovaskuläre Komplikationen.

In diesem Zusammenhang hat eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse gezeigt, dass der translinksradiale Zugang im Hinblick auf die Durchleuchtungszeit und den Kontrastmitteleinsatz für diagnostische oder interventionelle Koronarverfahren dem transrechtsradialen Zugang vorzuziehen ist. Darüber hinaus gab es erwartungsgemäß einen Hinweis auf eine geringere Ausfallrate des radialen Zugangs von links als von rechts. Es liegen keine Daten über die Leistung des translinksradialen Zugangs oder des transrechtsradialen Zugangs bei der Koronarangiographie von Patienten mit orthotoper Herztransplantation vor. Bei dieser speziellen Patientensituation könnte der translinksradiale Zugang jedoch die technischen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit den anatomischen Variationen verringern.

In dieser prospektiven, randomisierten Studie an einem einzigen Zentrum wollten wir den trans-rechtsradialen Zugang mit dem trans-linksradialen Zugang im Hinblick auf die Menge des Kontrastmittels, die Strahlenbelastung, die Anzahl der verwendeten Katheter und den Übergang zur anderen Zugangsstelle vergleichen Rate sowie lokale und systemische Komplikationen bei Patienten mit orthotoper Herztransplantation.

Lernziele

1. Um die Überlegenheit des translinksradialen Zugangs im Vergleich zum transrechtsradialen Zugang während der Koronarangiographie von Patienten mit orthotoper Herztransplantation im Hinblick auf die Menge des Kontrastmittels, die Strahlenexposition, die Anzahl der verwendeten Katheter und die lokale Rate des Übergangs zu anderen Zugangsstellen zu demonstrieren und systemische Komplikationen
2. Bestimmung des Zusammenhangs zwischen der Erfahrung des Bedieners und der Strahlenexposition, um die Frage zu beantworten, ob wir die Durchleuchtungszeit durch erhöhte Erfahrung des Bedieners minimieren können („Post-hoc-Analyse“);
3. Bewertung der Kostenwirksamkeit der Koronarangiographie durch trans-rechtsradialen Zugang im Vergleich zu trans-linksradialem Zugang („Post-hoc-Analyse“).

Methodenteil Klinische Daten Von jedem Studienteilnehmer wird eine detaillierte Anamnese erhoben: Alter, Geschlecht, Gewicht, hoher BMI, koronare Risikofaktoren (Bluthochdruck, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Rauchgewohnheiten, Fettleibigkeit), Transplantationsursache, Transplantationsdatum, aktueller klinischer Status und Therapie, Ejektionsfraktion, Nierenfunktion und großes Blutbild. Insbesondere werden die Kreatininwerte zu Studienbeginn, 3–4 Tage nach dem interventionellen Eingriff und bei Beeinträchtigungen auch 7–10 Tage nach der Koronarangiographie ausgewertet.

Verfahren Die teilnehmenden interventionellen Kardiologen werden Radialoperatoren mit hohem Volumen sein (die die Mindestkompetenzkriterien von ≥ 50 % interventioneller Fälle durch radialen Ansatz pro Jahr erfüllen). Jede Variable wird separat bei Beratern, Stipendiaten und Postgraduierten-Stipendiaten (Auszubildenden) analysiert. Insbesondere werden die teilnehmenden interventionellen Kardiologen in erfahrene Radialchirurgen (definiert als die Person, die in einem letzten Jahr mehr als 500 Radialeingriffe, darunter >200 Eingriffe, durchgeführt hat) und weniger erfahrene (Person, die in diesem Jahr 200–500 Radialeingriffe durchgeführt hat) unterteilt (letztes Jahr) und Trainee (die Person, die <200 Radialeingriffe durchgeführt hat). Die Eingriffe werden gemäß den aktuellen Richtlinien durchgeführt. Am Ende der Koronarangiographie wird nach Entfernung des Einführbestecks ​​in beiden Gruppen ein Hand-Handgelenk-Kompressionsgerät (TR-Band, Terumo) verwendet.

Die Eingriffszeit wurde von der Arterienpunktion bis zur Gefäßblutstillung gemessen.

Die Strahlenbelastung wird gemessen mit:

1. Dosis-Flächenprodukt-Messgeräte, die sowohl die verabreichte Strahlendosis als auch den Bereich des Patienten widerspiegeln, dem sie verabreicht wird. Dies ist eine kontinuierliche Variable, die in Mikrograymetern im Quadrat (μGym2) gemessen wird.
2. Durchleuchtungszeit, die die Zeitdauer widerspiegelt, in der Patient und Bediener Strahlung ausgesetzt sind;
3. Gesamtdosis, gemessen in Milligray (mGy), verabreicht über das Angiographiesystem.

Die Kontrastmittelmenge für jeden Eingriff wird aufgezeichnet. Erfasst werden die Anzahl und Art der verwendeten Katheter sowie die Anzahl und Art der im interventionellen Eingriff verwendeten Drähte.

Der Übergang zu anderen Zugangsstellen wurde ebenfalls erfasst. Darüber hinaus werden systemische und vaskuläre Komplikationen vor der Entlassung untersucht.

Gefäßkomplikationen werden insbesondere als Hämoglobinverlust von mindestens 2 mmol/l, Notwendigkeit einer Bluttransfusion und Gefäßreparatur, Hämatom, Pseudoaneurysma und Arterienverschluss definiert. Das Nierenversagen nach dem Eingriff wird als Anstieg der Serumwerte von Kreatinin ≥ 0,5 mg/dl oder ≥ 25 % innerhalb von 24–72 Stunden nach der Kontrastmittelexposition definiert.

Statistische Analyse

Alle klinischen und verfahrenstechnischen Merkmale werden als Mittelwert ± Standardabweichung für kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung, Median (Interquartilbereich) für kontinuierliche, aber mit schiefer Verteilung und Anzahl (Prozentsatz) für kategoriale Variablen zusammengefasst. Die exakten Tests Student t, Mann-Whitney U und Fisher werden berechnet, wenn dies für bivariate Analysen angemessen ist. Erstens werden alle Analysen auf Basis der Behandlungsabsicht durchgeführt, ungeachtet möglicher Überkreuzungen der Zugangsstellen. Anschließend werden Teilmengenanalysen zur Wirksamkeit durchgeführt. Ein zweiseitiger p-Wert <0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Die Daten werden mit der Software SPSS für Windows Version 20.0 (SPSS Inc.) analysiert. Chicago, USA). Die Probengröße wird berechnet, um mit einer Trennschärfe von 80 % die Differenz von 20 ml mit einer Standardabweichung von ± 30 der Kontrastdosismenge (Alpha-Wert = 0,05) zwischen trans-linksradialem Zugang und trans zu liefern -rechtsradialer Zugang.