Левый и правый радиальный доступ при стандартной катетеризации пациентов с пересаженным сердцем

Ортотопическая трансплантация сердца — хорошо зарекомендовавшая себя терапевтическая мера при сердечной недостаточности в терминальной стадии, приводящая к значительному улучшению выживаемости и качества жизни. Сосудистое заболевание аллотрансплантата остается наиболее частой причиной заболеваемости и смертности после ортотопической трансплантации сердца, с ангиографическими признаками сосудистых заболеваний аллотрансплантата примерно у 50% пациентов при последующем наблюдении от 5 до 15 лет. В обычной клинической практике пациентам с ортотопической трансплантацией сердца периодически проводят катетеризацию сердца для раннего выявления сосудистых заболеваний аллотрансплантата.

Коронарография у этих пациентов характеризуется рядом технических трудностей, в основном связанных с наличием аортотомии с аномальной имплантацией устьев коронарных артерий и ортотопическим положением аллотрансплантата. По этим причинам обычно предпочтительнее трансфеморальный доступ. За последние два десятилетия трансрадиальный доступ для коронарной ангиографии стал эффективным, безопасным и способным улучшить комфорт пациента. Однако единого мнения об оптимальном выборе радиального доступа как из левой, так и из правой артерии нет. В настоящее время этот выбор во многом зависит от предпочтений оператора. Трансправый лучевой доступ обычно предпочтительнее в обычной клинической практике, в основном из-за более легкого манипулирования катетером для операторов с правой стороны пациента, а также из-за современной конструкции устройств радиальной компрессии для правого запястья на медицинском рынке. Таким образом, основной барьер, препятствующий широкому внедрению левого лучевого доступа, заключается в некоторых трудностях с доступом к левому запястью, наклоняющемуся над пациентом, особенно у невысоких операторов или у пациентов с ожирением. Однако в последнее время большое внимание уделяется транслеворадиальному доступу, так как он имеет важное анатомическое преимущество за счет сосудистой анатомии эпиаортальных сосудов с более прямым путем к устью левой коронарной артерии, что также может уменьшить риск цереброваскулярных осложнений.

В этом контексте недавний метаанализ показал, что транслеворадиальный доступ предпочтительнее трансправорадиального доступа с точки зрения времени рентгеноскопии и использования контраста для диагностических или интервенционных коронарных процедур. Более того, как и ожидалось, было указание на более низкую частоту неудач радиального доступа слева, чем справа. Отсутствуют данные об эффективности транслевого радиального доступа или трансправого радиального доступа при коронарной ангиографии у пациентов с ортотопической трансплантацией сердца. Тем не менее, в этом конкретном случае пациентов транслеворадиальный доступ может уменьшить технические трудности, связанные с анатомическими вариациями.

В этом одноцентровом, проспективном, рандомизированном исследовании мы стремились сравнить трансправый радиальный доступ с транслеворадиальным доступом с точки зрения количества контрастного вещества, лучевой нагрузки, количества используемых катетеров, перехода к другому месту доступа. частота и местные и системные осложнения у пациентов с ортотопической трансплантацией сердца.

Цели исследования

1. Продемонстрировать преимущества транслевостороннего радиального доступа по сравнению с трансправым радиальным доступом при коронарной ангиографии у пациентов с ортотопической трансплантацией сердца с точки зрения количества контрастного вещества, лучевой нагрузки, количества используемых катетеров, частоты перекреста в другое место доступа. и системные осложнения
2. Чтобы определить взаимосвязь опыта оператора с радиационным облучением, чтобы ответить на вопрос, можем ли мы минимизировать время рентгеноскопии с увеличением опыта оператора («апостериорный анализ»);
3. Оценить экономическую эффективность коронарной ангиографии, выполненной трансправым радиальным доступом, по сравнению с транслеворадиальным доступом («апостериорный анализ»).

Раздел метода Клинические данные Будет собран подробный анамнез каждого участника исследования: возраст, пол, вес, высокий, ИМТ, коронарные факторы риска (гипертония, дислипемия, сахарный диабет, привычка к курению, ожирение), причина трансплантации, дата трансплантации, текущее клиническое состояние и проводимая терапия, фракция выброса, функция почек и общий анализ крови. В частности, значения креатинина будут оцениваться на исходном уровне, через 3-4 дня после интервенционной процедуры и, при нарушении, также через 7-10 дней после коронарографии.

Процедура Участвующие интервенционные кардиологи будут высококвалифицированными радиальными операторами (соответствующими минимальным критериям квалификации ≥50% интервенционных случаев при радиальном доступе в год). Каждая переменная будет анализироваться отдельно для консультантов, стажеров и аспирантов (стажеров). В частности, участвующие интервенционные кардиологи будут разделены на опытных лучевых операторов (определяется как человек, выполнивший >500 радиальных процедур, включая >200 процедур за последний год), менее опытный (лицо, выполнившее 200-500 радиальных процедур в последний год) и стажер (лицо, выполнившее менее 200 лучевых процедур). Процедуры будут проводиться в соответствии с действующими рекомендациями. В конце коронарографии, после удаления интродьюсера, в обеих группах будет использоваться устройство для компрессии запястья (TR Band, Terumo).

Процедурное время измерялось от пункции артерии до остановки сосудистого гемостаза.

Радиационное воздействие будет измеряться с помощью:

1. Измерители произведения дозы на площадь, которые отражают как введенную дозу облучения, так и площадь тела пациента, на которую она воздействует. Это непрерывная переменная, измеряемая в микрогреях в квадрате (мкГрим2).
2. время рентгеноскопии, которое отражает продолжительность времени, в течение которого пациент и оператор подвергаются воздействию радиации;
3. общая доза, измеренная в миллигреях (мГр), введенная с помощью ангиографической системы.

Количество контрастного вещества для каждой процедуры будет записано. Будет определено количество и тип используемых катетеров, а также количество и тип проводов, используемых в интервенционной процедуре.

Также были собраны переходы на другой сайт доступа. Кроме того, перед выпиской будут оцениваться системные и сосудистые осложнения.

В частности, сосудистые осложнения будут определяться как потеря гемоглобина не менее 2 ммоль/л, необходимость переливания крови и восстановления сосудов, гематомы, псевдоаневризмы и окклюзии артерий. Почечная недостаточность после процедуры будет определяться как повышение уровня креатинина в сыворотке ≥ 0,5 мг/дл или ≥ 25% в течение 24-72 часов после воздействия контрастного вещества.

Статистический анализ

Все клинические и процедурные характеристики будут суммированы как среднее значение ± стандартное отклонение для непрерывных переменных с нормальным распределением, медиана (межквартильный диапазон) для непрерывных, но с асимметричным распределением и число (в процентах) для категориальных переменных; Критерии Стьюдента t, U Манна-Уитни и точные критерии Фишера будут вычисляться, когда это целесообразно для двумерного анализа. Во-первых, все анализы будут проводиться на основе намерения лечить, независимо от возможного перекрестного доступа к сайту. После этого будет проведен анализ подмножества эффективности. Двустороннее значение p <0,05 будет считаться статистически значимым. Данные будут анализироваться с использованием программного обеспечения SPSS для Windows версии 20.0 (SPSS Inc. Чикаго, США). Размер образца будет рассчитываться таким образом, чтобы обеспечить с мощностью 80% разницу в 20 мл со стандартным отклонением ± 30 количества дозы контраста (значение альфа = 0,05) между транс-леворадиальным доступом и транс- -право-радиальный доступ.