Abordaje radial izquierdo frente a derecho para el cateterismo de rutina de pacientes con trasplante de corazón

El trasplante cardíaco ortotópico es una medida terapéutica bien establecida para la insuficiencia cardíaca terminal, que conduce a mejoras significativas en la supervivencia y la calidad de vida. La enfermedad vascular del aloinjerto sigue siendo la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad después del trasplante cardíaco ortotópico, con evidencia angiográfica de enfermedad vascular del aloinjerto en alrededor del 50 % de los pacientes a los 5 a 15 años de seguimiento. En la práctica clínica habitual, los pacientes con trasplante cardíaco ortotópico reciben cateterismo cardíaco periódico para la detección temprana de la enfermedad vascular del aloinjerto.

La angiografía coronaria de estos pacientes se caracteriza por varias dificultades técnicas, generalmente relacionadas con la presencia de la aortotomía con implantación anómala de los ostium coronarios y con la posición ortotópica del aloinjerto. Por estas razones, generalmente se prefiere el abordaje transfemoral. En las últimas dos décadas, el abordaje transradial para la angiografía coronaria se mostró efectivo, seguro y capaz de mejorar la comodidad del paciente. Sin embargo, no existe un consenso universal sobre la elección óptima del acceso radial desde la arteria izquierda o derecha. Actualmente, esta elección depende en gran medida de la preferencia del operador. El enfoque trans-radial-derecho generalmente se prefiere en la práctica clínica de rutina, principalmente debido a su manipulación más fácil del catéter para los operadores del lado derecho del paciente y al diseño actual de dispositivos de compresión radial para la muñeca derecha en el mercado médico. Como tal, una barrera importante para evitar la adopción generalizada del acceso radial izquierdo radica en alguna dificultad para alcanzar la muñeca izquierda inclinada sobre el paciente, particularmente para operadores más bajos o en pacientes obesos. Sin embargo, recientemente se ha prestado mucha atención al acceso trans-radial izquierdo, ya que tiene una importante ventaja anatómica debido a la anatomía vascular de los vasos epiaórticos con una ruta más recta hacia el ostium coronario izquierdo, lo que también podría reducir la riesgo de complicaciones cerebrovasculares.

En este contexto, un metanálisis reciente demostró que el acceso transradial izquierdo es preferible al abordaje transradial derecho en términos de tiempo de fluoroscopia y uso de contraste para los procedimientos coronarios diagnósticos o intervencionistas. Además, como se esperaba, hubo una indicación de una tasa de fallas más baja del acceso radial desde la izquierda que desde la derecha. No hay datos disponibles sobre el rendimiento del acceso radial transizquierdo o el acceso radial transderecho en la angiografía coronaria de pacientes con trasplante cardíaco ortotópico. Sin embargo, en este contexto particular de pacientes, el acceso transradial izquierdo podría reducir las dificultades técnicas relacionadas con las variaciones anatómicas.

En este estudio aleatorizado, prospectivo, de un solo centro, buscamos comparar el abordaje transradial derecho versus el acceso radial transizquierdo en términos de cantidad de medio de contraste, exposición a la radiación, número de catéteres utilizados, cruzamiento con el otro sitio de acceso y complicaciones locales y sistémicas en pacientes trasplantados cardiacos ortotópicos.

Objetivos del estudio

1. Demostrar la superioridad del acceso radial izquierdo trans, en comparación con el acceso radial trans derecho durante la angiografía coronaria de pacientes con trasplante de corazón ortotópico, en términos de cantidad de medio de contraste, exposición a la radiación, número de catéteres utilizados, cruce a otro sitio de acceso tasa local y complicaciones sistémicas
2. Determinar la relación de la experiencia del operador con la exposición a la radiación para responder a la pregunta de si podemos minimizar el tiempo de fluoroscopia con una mayor experiencia del operador ("análisis post-hoc");
3. Evaluar la rentabilidad de la angiografía coronaria realizada por abordaje transradial derecho versus acceso transradial izquierdo ("análisis post hoc").

Apartado método Datos clínicos Se recogerá una anamnesis detallada de cada participante del ensayo: edad, sexo, peso, altura, IMC, factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad), causa del trasplante, fecha del trasplante, estado clínico actual y terapia, fracción de eyección, función renal y hemograma completo. En particular, los valores de creatinina se evaluarán al inicio del estudio, 3-4 días después del procedimiento intervencionista y, si están alterados, también a los 7-10 días de la angiografía coronaria.

Procedimiento Los cardiólogos intervencionistas participantes serán operadores radiales de alto volumen (que cumplan con los criterios mínimos de competencia de ≥50 % de casos intervencionistas por abordaje radial por año). Cada variable se analizará por separado en consultores, becarios y becarios de posgrado (practicantes). En particular, los cardiólogos intervencionistas participantes se dividirán en operadores radiales con mucha experiencia (definidos como la persona que ha realizado >500 procedimientos radiales, incluidos >200 procedimientos en un año reciente), menos experimentados (la persona que ha realizado entre 200 y 500 procedimientos radiales en un año reciente) y aprendiz (la persona que ha realizado <200 procedimientos radiales). Los procedimientos se realizarán de acuerdo con las directrices vigentes. Al final de la angiografía coronaria, después de retirar el introductor, se utilizará un dispositivo de compresión mano-muñeca (TR Band, Terumo) en ambos grupos.

El tiempo del procedimiento se midió desde la punción arterial hasta la hemostasia vascular.

La exposición a la radiación se medirá utilizando:

1. Medidores de producto de área de dosis, que reflejan tanto la dosis de radiación administrada como el área del paciente al que se administra. Esta es una variable continua medida en microgray metro cuadrado (μGym2).
2. tiempo de fluoroscopia, que refleja el tiempo que el paciente y el operador están expuestos a la radiación;
3. dosis total, medida en miligray (mGy), administrada desde el sistema de angiografía.

Se registrará la cantidad de medio de contraste para cada procedimiento. Se detectará el número y tipo de catéteres empleados, así como el número y tipo de alambres utilizados en el procedimiento intervencionista.

También se recogieron los cruces a otros sitios de acceso. Además, se evaluarán las complicaciones sistémicas y vasculares antes del alta.

En particular, las complicaciones vasculares se definirán como pérdida de hemoglobina de al menos 2 mmol/l, necesidad de transfusión de sangre y reparación vascular, hematoma, pseudoaneurisma y oclusión arterial. La insuficiencia renal posterior al procedimiento se definirá como una elevación de los valores séricos de creatinina ≥ 0,5 mg/dl o ≥ 25% dentro de las 24-72 horas posteriores a la exposición al medio de contraste.

Análisis estadístico

Todas las características clínicas y del procedimiento se resumirán como media ± desviación estándar para variables continuas con distribución normal, mediana (rango intercuartílico) para aquellas continuas pero con distribución sesgada y número (porcentaje) para variables categóricas; La t de Student, la U de Mann-Whitney y las pruebas exactas de Fisher se calcularán cuando corresponda para análisis bivariados. En primer lugar, todos los análisis se realizarán según la intención de tratar, independientemente del posible cruce del sitio de acceso. Posteriormente, se realizarán análisis de subconjuntos de eficacia. Un valor de p de dos colas <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los datos se analizarán utilizando el software SPSS para Windows versión 20.0 (SPSS Inc. Chicago, Estados Unidos). El tamaño de la muestra se calculará para proporcionar, con una potencia del 80%, la diferencia de 20 ml con una Desviación Estándar de ± 30 de cantidad de dosis de contraste (valor alfa = 0,05) entre el acceso trans-radial-izquierdo vs trans -Acceso radial derecho.