Vasen vs. oikea säteittäinen lähestymistapa sydämensiirtopotilaiden rutiininomaiseen katetrointiin

Ortotooppinen sydämensiirto on vakiintunut terapeuttinen toimenpide loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan hoidossa, mikä parantaa merkittävästi eloonjäämistä ja elämänlaatua. Allograft-verisuonisairaus on edelleen yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy ortotooppisen sydämensiirron jälkeen, ja angiografiset todisteet allograftin verisuonisairaudesta noin 50 %:lla potilaista 5–15 vuoden seurannassa. Rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä ortotooppiset sydämensiirtopotilaat saavat ajoittain sydämen katetrointia allograftin verisuonisairauden varhaisen havaitsemiseksi.

Näiden potilaiden sepelvaltimon angiografialle on tunnusomaista useat tekniset vaikeudet, jotka liittyvät yleensä aortotomiaan ja sepelvaltimon ostian poikkeaviin implantaatioihin ja allograftin ortotooppiseen asemaan. Näistä syistä transfemoraalinen lähestymistapa on yleensä edullinen. Kahden viime vuosikymmenen aikana sepelvaltimon angiografian transradiaalinen lähestymistapa on osoittautunut tehokkaaksi, turvalliseksi ja kykeneväksi parantamaan potilaan mukavuutta. Ei kuitenkaan ole yleistä yksimielisyyttä optimaalisesta säteittäisen pääsyn valinnasta joko vasemmasta tai oikeasta valtimosta. Tällä hetkellä tämä valinta riippuu suurelta osin operaattorin mieltymyksistä. Trans-oikea-säteittäinen lähestymistapa on yleensä suositeltava rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä johtuen siitä, että katetria on helpompi käsitellä potilaan oikealta puolelta, ja oikean ranteen radiaalikompressiolaitteiden nykyisestä suunnittelusta lääketieteen markkinoilla. Sellaisenaan suuri este vasemman säteittäisen pääsyn laajalle leviämisen estämiselle on tietyt vaikeudet päästä vasempaan ranteeseen potilaan yli nojaten, erityisesti lyhyemmillä käyttäjillä tai lihavilla potilailla. Viime aikoina on kuitenkin kiinnitetty paljon huomiota trans-vasemman-säteittäiseen pääsyyn, koska sillä on tärkeä anatominen etu johtuen epiaortan verisuonten vaskulaarisesta anatomiasta, jolla on suorempi reitti vasempaan sepelvaltimon ostiumiin, mikä voi myös vähentää aivoverenkierron komplikaatioiden riskiä.

Tässä yhteydessä äskettäinen metaanalyysi osoitti, että vasemmanpuoleinen radiaalinen pääsy on parempi kuin trans-oikea-radiaalinen lähestymistapa fluoroskopiaajan ja kontrastin käytön suhteen diagnostisissa tai interventiosepelvaltimon toimenpiteissä. Lisäksi, kuten odotettiin, oli viitteitä siitä, että vasemmanpuoleisen säteittäisen pääsyn epäonnistumisaste oli pienempi kuin oikealta. Tietoja ei ole saatavilla transvasemman radiaalisen pääsyn tai trans oikean radiaalisen lähestymistavan tehokkuudesta ortotooppisten sydämensiirtopotilaiden sepelvaltimon angiografiassa. Tässä nimenomaisessa potilastilanteessa transvasen-radiaalinen pääsy saattaa kuitenkin vähentää anatomisiin vaihteluihin liittyviä teknisiä vaikeuksia.

Tässä yhden keskuksen prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa pyrimme vertaamaan oikeanpuoleista radiaalista lähestymistapaa trans-vasemmanpuoleiseen radiaaliseen pääsyyn varjoaineen määrän, säteilyaltistuksen, käytettyjen katetrien määrän ja siirtymisen toiseen käyttöpaikkaan suhteen. ja paikalliset ja systeemiset komplikaatiot ortotooppisilla sydämensiirtopotilailla.

Opiskelun tavoitteet

1. Osoittaa transvasemman radiaalisen pääsyn paremmuus verrattuna oikeanpuoleiseen radiaaliseen lähestymistapaan ortotooppisten sydämensiirtopotilaiden sepelvaltimon angiografiassa varjoaineen määrän, säteilyaltistuksen, käytettyjen katetrien lukumäärän, paikallisen siirtymisnopeuden osalta ja systeemiset komplikaatiot
2. Määrittää käyttäjän kokemuksen ja säteilyaltistuksen välisen suhteen vastaamaan kysymykseen, voidaanko fluoroskopia-aikaa minimoida lisäämällä käyttäjän kokemusta ("post-hoc-analyysi");
3. Arvioida sepelvaltimon angiografian kustannustehokkuutta, joka suoritetaan trans-oikealla radiaalisella lähestymistavalla verrattuna transvasemmaiseen radiaaliseen pääsyyn ("post hoc -analyysi").

Menetelmäosio Kliiniset tiedot Jokaisesta tutkimukseen osallistuneesta kerätään yksityiskohtainen anamneesi: ikä, sukupuoli, paino, korkea, BMI, sepelvaltimoriskitekijät (hypertensio, dyslipemia, diabetes mellitus, tupakointitottumus, liikalihavuus), elinsiirron syy, siirtopäivä, nykyinen kliininen tila ja hoito, ejektiofraktio, munuaisten toiminta ja täydellinen verenkuva. Erityisesti kreatiniiniarvot arvioidaan lähtötilanteessa, 3-4 päivää interventiotoimenpiteen jälkeen ja, jos ne ovat heikentyneet, myös 7-10 päivän kuluttua sepelvaltimon angiografiasta.

Toimenpide Osallistuvat interventiokardiologit ovat suurimääräisiä radiaalioperaattoreita (jotka täyttävät vähimmäispätevyyskriteerit ≥ 50 % interventiotapauksista säteittäisellä lähestymistavalla vuodessa). Jokainen muuttuja analysoidaan erikseen konsulteissa, stipendiaateissa ja jatkotutkinnon suorittaneissa (harjoittelijat). Erityisesti osallistuvat interventiokardiologit jaetaan kokeneisiin radiaalioperaattoreihin (määritelty henkilöksi, joka on suorittanut yli 500 radiaalista toimenpidettä, mukaan lukien yli 200 toimenpidettä viimeisen vuoden aikana), vähemmän kokeneisiin (henkilö, joka on tehnyt 200–500 radiaalista toimenpidettä viime vuonna) ja harjoittelija (henkilö, joka on tehnyt <200 säteittäistä toimenpidettä). Toimenpiteet suoritetaan voimassa olevien ohjeiden mukaan. Sepelvaltimon angiografian lopussa, sisäänviennin poistamisen jälkeen, molemmissa ryhmässä käytetään käsiranteen puristuslaitetta (TR Band, Terumo).

Toimenpideaika mitattiin valtimopunktiosta verisuonten hemostaasiin asti.

Säteilyaltistus mitataan seuraavilla tavoilla:

1. annospinta-alatuotemittarit, jotka heijastavat sekä annetun säteilyannoksen että potilaan alueen, jolle se annetaan. Tämä on jatkuva muuttuja, joka mitataan mikroharmaametrin neliöinä (μGym2).
2. fluoroskopiaaika, joka heijastaa aikaa, jonka potilas ja käyttäjä ovat alttiina säteilylle;
3. kokonaisannos, mitattuna milligrayina (mGy), annettu angiografiajärjestelmästä.

Varjoaineen määrä jokaisessa toimenpiteessä tallennetaan. Käytettyjen katetrien lukumäärä ja tyyppi sekä interventiotoimenpiteessä käytettyjen lankojen määrä ja tyyppi havaitaan.

Kerättiin myös risteys toiselle pääsypaikalle. Lisäksi systeemiset ja verisuonikomplikaatiot arvioidaan ennen kotiutumista.

Verisuonikomplikaatiot määritellään erityisesti hemoglobiinin menetykseksi vähintään 2 mmol/l, verensiirron ja verisuonikorjauksen välttämättömyydestä, hematoomasta, pseudoaneurysmasta ja valtimon tukkeutumisesta. Munuaisten vajaatoiminta toimenpiteen jälkeen määritellään seerumin kreatiniiniarvojen nousuksi ≥ 0,5 mg/dl tai ≥ 25 % 24–72 tunnin kuluessa varjoainealtistuksen jälkeen.

Tilastollinen analyysi

Kaikki kliiniset ja proseduaaliset ominaisuudet esitetään yhteenvetona keskiarvona ± keskihajonta jatkuville muuttujille, joilla on normaalijakauma, mediaani (interkvartiilialue) jatkuville, mutta vääristyneen jakauman omaaville muuttujille ja lukumäärä (prosentti) kategorisille muuttujille; Studentin t-, Mann-Whitney U- ja Fisher-testit lasketaan tarvittaessa kaksimuuttujaanalyyseihin. Ensinnäkin kaikki analyysit tehdään aikomuksesta käsitellä, riippumatta mahdollisesta käyttöpaikan risteyksestä. Sen jälkeen suoritetaan tehokkuuden alaryhmäanalyysit. Kaksisuuntaista p-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Tiedot analysoidaan käyttämällä SPSS for Windows 20.0 -ohjelmistoa (SPSS Inc. Chicago, USA). Näytteen koko lasketaan, jotta saadaan 80 % teholla 20 ml:n ero kontrastiannoksen (alfa-arvo = 0,05) keskihajonnan ollessa ± 30 trans-vasen-säteittäisen pääsyn vs. trans. -oikea-radiaalinen pääsy.