Reduzindo o sofrimento e melhorando o controle glicêmico em adultos com diabetes tipo 1 (T1REDEEM)

Um ensaio clínico randomizado de controle comportamental (ECR) para alto sofrimento do diabetes. Na Fase 2, propomos um RCT prático de dois braços e nove meses para reduzir a alta DD e melhorar o controle glicêmico e o gerenciamento da doença. Compararemos duas intervenções ativas: (1) um protocolo de educação em diabetes tipo 1 ('KnowIt') que reúne novos avanços na educação em diabetes e no gerenciamento comportamental e (2) um protocolo de redução de DD ('OnTrack') que ajuda a identificar e abordar o estresse pessoal e tensões de ter diabetes.

Os pacientes em ambos os braços do estudo receberão três meses de intervenção e seis meses de acompanhamento. Cada braço inclui um workshop em grupo presencial de um dia para 8 a 10 participantes; quatro reuniões de grupo em tempo real de 65 minutos baseadas na Web; e seis telefonemas individuais do líder do grupo. As reuniões virtuais ocorrerão duas, quatro, oito e 12 semanas após o workshop. Quatro dos telefonemas pessoais ocorrerão uma semana antes de cada reunião de grupo baseada na web para fornecer suporte e incentivar a participação nas reuniões de grupo; dois telefonemas pessoais ocorrerão nas semanas 20 e 28 (entre os meses três e nove) para manter o apoio e a participação. A avaliação ocorrerá na linha de base, 12 e 36 semanas a partir do workshop inicial.

Hipóteses:

H1. O braço OnTrack será superior ao KnowIt nos resultados primários (HbA1c e DD) e nos resultados secundários (controle do diabetes) em 12 e 36 semanas.

H2. (hipótese do mediador). A mudança diferencial entre os grupos nos resultados primários será mediada por mudanças na autoeficácia e medo de hipoglicemia ao longo do tempo.

H3. (hipótese do moderador). As diferenças entre os dois braços do estudo e as mudanças nos resultados primários serão qualificadas por: (a) características do paciente, com efeitos positivos mais fortes para pacientes com idade mais jovem, menor duração do diabetes, maior sofrimento basal ou HbA1c, IMC e hipoglicemiantes mais frequentes episódios; e (b) engajamento na intervenção, com efeitos positivos mais fortes para pacientes que atendem mais ligações ou fazem maior uso de mídia de intervenção. Testaremos nossas descobertas contra a hipótese nula de nenhuma diferença entre os dois grupos. Todos os testes estatísticos serão bicaudais.

Análise estatística:

Faremos análises para determinar se o atrito diferencial ocorreu pelas características do paciente. Abordagens baseadas em probabilidade (por exemplo, GLMMs) e imputação múltipla serão usados ​​para lidar com dados ausentes. Os antecedentes demográficos serão examinados para descrever a amostra e serão incluídos na análise multivariada se estiverem relacionados ao resultado em p<0,2, diferirem entre os braços de tratamento ou associados ao abandono. Correlações entre variáveis ​​serão examinadas e medidas redundantes serão combinadas ou eliminadas para evitar multicolinearidade. Selecionaremos moderadores em potencial mantendo aqueles em p<0,2 e, em seguida, reavaliando os modelos para avaliar as interações significativas.

Avaliação de Resultados Primários e Secundários: Ajustaremos modelos de regressão para resultados transversais e longitudinais. Os dados demográficos serão comparados para os dois braços na linha de base. Comparações de OnTrack e KnowIt sobre alterações em DD e HbA1c serão estimadas com modelos lineares mistos e modelos lineares generalizados com equações de estimativa generalizadas (por exemplo, SAS PROC MIXED ROC GENMOD, SAS Institute Inc., 1999). Geralmente, procuramos modelar longitudinalmente a trajetória desses resultados em função do tempo, atribuição do grupo de intervenção e interação grupo a tempo. Começamos ajustando os modelos base, aqueles com covariáveis ​​mínimas e, para modelos longitudinais, as estruturas de covariância residual mais restritas. Covariáveis ​​adicionais serão então consideradas. Modelos semelhantes serão usados ​​para examinar os resultados secundários da dieta, atividade física e autogestão, por exemplo, variabilidade da glicemia). Examinaremos a mudança da linha de base para cada resultado como a variável dependente. Além de testar o termo de interação de grupos por tempo, os contrastes personalizados avaliarão as diferenças de grupo em cada ponto de tempo.

Análises Mediadoras e Moderadoras. Essas análises irão elaborar ainda mais quaisquer efeitos de tratamento observados. Um primeiro conjunto determinará se os estratos demográficos, o uso da mídia e os efeitos da dose moderarão quaisquer efeitos da intervenção. Cada resultado será regredido em medidas de intervenção, covariáveis ​​de linha de base e suas interações com a atribuição do grupo de intervenção. Um segundo conjunto de análises testará hipóteses específicas de mediação.

Custos estimados. Para calcular os custos por participante de cada intervenção, primeiro ajustaremos todos os custos obtidos dos registros do projeto para a inflação em dólares americanos constantes para o último ano do estudo usando o Índice de Preços ao Consumidor do Bureau of Labor Statistics. Os custos de capital serão anualizados e descontados à taxa de juros do investimento no último ano do programa. Os custos fixos serão alocados entre todos os participantes em cada braço, e dividiremos os custos do líder do grupo pelo número de respectivos participantes. Depois que esses ajustes e alocações forem concluídos, os novos custos por participante calculados serão combinados com quaisquer custos adicionais para calcular o custo total por participante para cada intervenção. Essas estimativas de custo podem ser usadas para projetar o custo de esforços futuros de disseminação e implementação.

Análise de poder. O tamanho da amostra e as estimativas de poder para comparação de OnTrack e KnowIt na Fase 2 são baseados em alfa = 0,05 e testes t bilaterais na mudança da linha de base para 12, 24 e 36 semanas. Estimativas de médias (DPs) no acompanhamento de estudos semelhantes em adultos tipo 1 (48, 51) e experiência anterior com REDEEM sugerem tamanhos de efeito pequenos a moderados, com 0,35 a 0,40 Diferenças de unidades SD. Uma amostra de 116 participantes designados para OnTrack e KnowIt fornecerá poder para exceder 0,80 para testes nos resultados primários de DD e HbA1c. Isso permite diferenças médias detectáveis ​​de alterações da linha de base de magnitude 0,48 para HbA1c. No tamanho da amostra projetada para cada grupo, o poder de discriminação entre OnTrack e KnowIt será de pelo menos 80%. Esse tamanho de amostra também nos permitirá determinar um tamanho de efeito médio para o efeito de mediação (H2) do medo de hipoglicemia com uma diferença de 15% e do comportamento de autocuidado com uma diferença de 17% entre os braços. As estimativas de tamanho de amostra para efeitos de moderador (H3) são baseadas em um teste de interação de estratos de grupo por moderador em um modelo de regressão. Os achados (48) mostraram diferenças entre os grupos na faixa etária de -1,2 a 0,55. Com base nessas estimativas, o estudo proposto será potencializado para detectar o efeito moderador, condicionado aos efeitos principais, igual a 0,93. Nossos achados preliminares para interações HbA1c agrupadas por linha de base e aqueles da literatura sugerem poder de pelo menos 0,80.

Procedimentos:

Após a triagem para avaliar a elegibilidade inicial e o interesse, um assistente de pesquisa enviará por e-mail uma pesquisa de linha de base usando Qualtrics com um número de ID de estudo exclusivo atribuído pelo pesquisador. A pesquisa começa com o formulário de consentimento que será preenchido eletronicamente. O assistente de pesquisa também enviará por e-mail ao paciente uma cópia em PDF do formulário de consentimento e o folheto para ajudar o paciente a considerar plenamente a participação e guardar uma cópia do formulário de consentimento do estudo para referência.

Avaliação de linha de base (avaliação 1): após o consentimento informado no Qualtrics, os participantes navegarão para concluir a pesquisa de linha de base. A pesquisa inclui a Escala de Distress Diabetes Tipo 1 (T1-DDS), além de escalas para avaliar a autogestão, alimentação e padrões de peso, adesão à medicação, atenção plena, resolução de problemas, depressão e qualidade de vida. Depois que os participantes concluírem a pesquisa, sua pontuação T1-DDS será calculada. Se isso atender ao nosso limite de inclusão (pontuação média de 2,0 e acima), os participantes receberão um recibo para uma coleta de sangue de linha de base para medir os níveis de HbA1c e colesterol em um laboratório comunitário (Quest) de sua escolha. Os participantes cujo escore médio de angústia do diabetes (medido usando a escala T1-DDS) estiver abaixo de 2,0 serão informados por carta e telefonema de que não são mais elegíveis. Os participantes que atingirem o limite para sintomas graves de depressão (pontuação PHQ 15 e acima) também serão informados por carta e telefonema de um assistente de pesquisa, que administrará um roteiro para encorajar o participante a procurar ajuda para seus sintomas e rastrear risco de suicídio.

Os resultados laboratoriais serão revisados ​​para determinar se os resultados de HbA1c atendem aos critérios de inclusão (7,5% e acima). Os participantes que atenderem aos critérios de HbA1c serão randomizados pelos assistentes de pesquisa. Após a conclusão da avaliação inicial, os participantes serão compensados ​​por meio de um cartão-presente (proporcional para a conclusão parcial da linha de base) pela conclusão da pesquisa e pela coleta de sangue.

Workshop em grupo (semana 0): Os participantes serão alocados aleatoriamente para OnTrack ou KnowIT. Ambos os programas têm a mesma duração e contêm a mesma frequência e tipos de eventos, no entanto, o conteúdo de cada um é diferente e cada um será ministrado por intervencionistas treinados e separados. Planejamos oferecer o workshop para 8 a 10 participantes.

Cada workshop será ministrado por um interventor treinado para esse workshop. Os participantes terão a oportunidade de participar de discussões em grupo e compartilhar experiências ao longo da oficina para refletir sobre o material que está sendo entregue. Durante as oficinas, as alturas, pesos e pressões sanguíneas dos participantes (necessários para avaliação de características basais e análises de resultados) serão registrados em um local privado por um dos membros participantes da equipe de estudo. Os participantes de ambos os grupos receberão uma cópia de seus resultados iniciais de HbA1c, colesterol e pressão arterial. Além disso, os participantes do grupo OnTrack receberão uma cópia de seu perfil de escore de angústia do diabetes (uma vez que a angústia do diabetes é especificamente direcionada neste braço de intervenção). No final das oficinas, os participantes de ambos os grupos escreverão um breve Plano de Ação que permitirá aos participantes desenvolver uma série de metas pessoais para aprimorar o controle do diabetes. Os participantes de ambos os grupos receberão uma cópia do conteúdo do workshop no final dos workshops para referência.

Reuniões online em grupo e telefonemas individuais (semanas 1-12): Após o workshop, os participantes receberão quatro telefonemas individuais de 10 a 15 minutos de seu facilitador de grupo em uma, três, sete e 11 semanas após o workshop inicial, em um horário mutuamente acordado vezes. O objetivo da chamada é revisar o progresso dos participantes com seus Planos de Ação e permitir que os participantes discutam quaisquer desafios individualmente com o facilitador. Os participantes também participarão de quatro reuniões de grupo on-line de 65 minutos usando o WebEx, duas, quatro, oito e 12 semanas após o workshop. O WebEx permite que os indivíduos se conectem em uma reunião online usando vídeo e áudio. O objetivo das reuniões é reforçar e desenvolver o conteúdo do workshop e permitir que os participantes apoiem uns aos outros e levantem quaisquer desafios que estejam enfrentando para atingir as metas do Plano de Ação.

Avaliação 2 (semana 12 / 3 meses): Os participantes serão solicitados a preencher a mesma pesquisa e coletas de sangue que completaram na linha de base. Um assistente de pesquisa enviará por e-mail um link personalizado e confidencial para a pesquisa via Qualtrics e enviará pelo correio um comprovante de coleta de sangue de um laboratório da comunidade local de preferência dos participantes.

FASE DE MANUTENÇÃO (SEMANAS 13 - 39): Após o workshop, os participantes receberão dois telefonemas individuais de 10 a 15 minutos de seu facilitador de grupo nas semanas 20 e 28 após o workshop para revisar seu progresso com seus Planos de Ação.

Avaliação 3 (semana 39 / 9 meses): Os participantes serão solicitados a preencher a mesma pesquisa e coleta de sangue que concluíram na linha de base e na avaliação 2.