Retalho Coronal Avançado Microcirúrgico versus Convencional Semilunar

População do estudo e desenho experimental O estudo foi desenhado como um ensaio clínico randomizado, prospectivo, de boca dividida e controlado. Foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000, e depois de aprovada pelo Conselho de Ética em Pesquisa (CEP CMM/HUAP nº 162/2010). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes após explicação completa da natureza, riscos e benefícios da investigação clínica e procedimentos associados.

A população do estudo consistiu de pacientes encaminhados para tratamento periodontal na Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, Brasil. Para serem elegíveis para o presente estudo, os indivíduos adultos atenderam aos seguintes critérios de inclusão:

1. presença de recessões gengivais classe I bilaterais de Miller (≤ 3mm)
2. pelo menos 2mm de largura de tecido queratinizado (WKT)
3. endodonticamente vital
4. caninos ou pré-molares superiores.
5. profundidade de sondagem rasa (<3mm) (PD)
6. sem sangramento à sondagem.
7. ausência de contra-indicações para cirurgia periodontal
8. nenhum medicamento conhecido por interferir na saúde ou cicatrização do tecido periodontal
9. dentes a serem tratados livres de cáries ou restaurações

Os critérios de exclusão foram:

1. presença de doença periodontal não tratada
2. fumantes
3. indivíduos com doenças sistêmicas imunossupressoras (ou seja, câncer, AIDS, diabetes)
4. Defeitos de recessão Miller classe II, III ou classe IV,
5. presença de radioluscência apical ou cárie ou restaurações nas áreas a serem tratadas,
6. falta de cooperação anterior com o programa de manutenção

Quatorze pacientes (8 mulheres e 6 homens), com idades entre 25 e 41 anos (idade média de 31,6 anos), foram incluídos no estudo de janeiro de 2010 a dezembro de 2010. A variável de resultado primário do estudo foi a redução da profundidade da recessão. O tamanho da amostra foi determinado por análise de poder, assumindo α de 0,05, e um desvio padrão de 0,7. Esse cálculo indicou que, com uma amostra de 14 indivíduos, o estudo teria mais de 95% de poder para detectar uma diferença de 1 mm na profundidade da recessão entre os dois grupos.

Todos os pacientes foram submetidos à terapia periodontal inicial 28 dias antes do início do estudo. O tratamento incluiu instruções de higiene oral, raspagem e alisamento radicular quando necessário, polimento dentário, medidas de controle de placa e correção da técnica traumática de escovação dentária. Todos os pacientes foram instruídos e treinados para usar uma escova de dentes macia e eliminar hábitos relacionados à etiologia da recessão. Os escores basais de placa bucal e sangramento foram baixos. Cada defeito foi aleatoriamente designado para uma das duas modalidades de tratamento empregadas: (a) Controles (n=14): retalho semilunar reposicionado coronalmente realizado sem o auxílio de ampliação visual (MACRO); (b) Teste (n=14): SLCRF realizado sob magnificação com microscópio cirúrgico (MACRO) por meio de cara ou coroa imediatamente antes dos procedimentos cirúrgicos, que foram realizados na mesma consulta clínica. Defeitos de recessão única em 6 caninos, 14 primeiros pré-molares e 8 segundos pré-molares foram tratados. Os pacientes não foram informados sobre a alocação do local para os procedimentos cirúrgicos.

Coleta de dados clínicos Os parâmetros clínicos foram avaliados e todas as medidas foram registradas por um examinador cego, treinado e calibrado (ATD), sem conhecimento do tratamento fornecido, no início e 6 meses depois. O escore visual da placa (VPS) e o sangramento à sondagem (BOP) foram avaliados dicotomicamente no meio bucal. A altura de recessão (RECH) foi medida como a distância do CEJ ao GM. A largura da recessão (RECW) foi medida como a distância entre as bordas laterais da recessão no nível da JAC. A largura do tecido queratinizado (WKT) foi medida como a distância entre o GM e o MGJ. A espessura dos tecidos gengivais (GT) foi medida 2 mm apicalmente ao GM. A PD foi medida como a distância do GM até o fundo do sulco gengival. PD e RECH foram usados ​​para calcular o nível de inserção clínica (CAL). As medições para PD e CAL foram realizadas usando uma sonda periodontal UNC #15. As medições de RECH, RECW, WKT e GT foram realizadas com um spreader endodôntico e rolha de borracha (Maillefer, Dentsply, Brasil), e os dados foram adquiridos com um medidor digital com resolução de 0,01 mm (Mitutoyo South America, Susano, Brasil).

Avaliação estética e relacionada ao paciente

Os resultados estéticos foram avaliados com o Root Coverage Score (RCS) (Cairo et al 2009) seis meses após os procedimentos cirúrgicos. A cobertura radicular (RC) é pontuada como zero sem que nenhuma cobertura radicular tenha sido obtida (RECH em 6 meses é igual ao RECH obtido na linha de base), três para parcial (RECH>0) e seis para cobertura completa da raiz (RECH=0). Outras variáveis ​​(contorno gengival, textura do tecido, alinhamento da junção mucogengival e cor gengival) são comparadas com o lado contralateral e pontuadas até um ponto cada (zero pontos se for significativamente diferente do lado contralateral). Assim, esta escala de avaliação é composta por cinco parâmetros independentes que resultam em uma pontuação total de 10.

Uma importante avaliação relacionada ao paciente é a dor pós-cirúrgica sentida. Para quantificar a frequência e intensidade da dor, foi utilizada uma escala visual analógica (EVA) de dor sete dias após o procedimento cirúrgico, na qual zero significava ausência total de dor e dez a dor máxima tolerável pelo paciente. A prevalência de dor foi documentada dicotomicamente como ausência de dor para escores VAS iguais a zero e dor para escores VAS maiores que zero. A intensidade da dor foi quantificada pelo valor direto obtido pelo escore VAS.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um operador (SK) não envolvido em medições de dados clínicos e alocação de pacientes. Antes da cirurgia, cada paciente recebeu uma dose única de 8mg de dexametasona (EMS, São Paulo, Brasil) para reduzir o edema pós-cirúrgico. A antissepsia intraoral foi realizada com bochecho com clorexidina 0,12% (Lacer, Barcelona, ​​Espanha). A anestesia foi obtida por bloqueios regionais com Mepivacaína a 2,0% com epinefrina 1:1 00.000 (DFL, Rio de Janeiro, Brasil).

Retalho semilunar posicionado coronalmente - Abordagem convencional

O procedimento MACRO SLCRF foi realizado conforme originalmente descrito por Tarnow et al (1986). Resumidamente, uma incisão semilunar (SLI) foi realizada seguindo o contorno da margem gengival com lâmina cirúrgica 15c. Esta incisão terminava na papila em cada área interproximal do dente a ser tratado, mas não até a ponta da papila. Pelo menos 2mm de gengiva foram preservados em cada lado do retalho para preservar o suprimento sanguíneo. O SLI foi curvado apicalmente para garantir que a parte apical do retalho repouse no osso após o avanço coronal para cobrir a raiz. Para isso, foi realizada sondagem transgengival antes da incisão para determinar a posição da crista óssea. Uma incisão intrasulcular (ISI) foi realizada no meio facial. Em seguida, uma dissecção de espessura dividida (ST) foi realizada desde a incisão inicial coronalmente até a conexão com o ISI. O tecido médio facial foi completamente liberado, posicionado coronalmente à JAC e mantido no lugar contra o dente com uma compressa de gaze úmida colocada com leve pressão, perpendicular ao retalho, por cinco minutos. Nenhuma sutura foi colocada, no entanto, um adesivo de cianoacrilato (CAA) foi aplicado sobre a margem gengival pós-cirúrgica e o esmalte do dente para estabilizar o retalho.

Retalho semilunar posicionado coronalmente - Abordagem microcirúrgica

O procedimento MICRO SLCRF foi realizado conforme descrito por Bittencourt et al (2006, 2009). Resumidamente, empregando um microscópio cirúrgico (DF Vanconcelos, modelo MC M1232), foi realizado um SLI seguindo o contorno da margem gengival com uma lâmina microcirúrgica nº 6961 (Surgistar, California, EUA) sob aumento (8x), a dissecção ST, o avanço e a estabilização do retalho foram realizados conforme descrito acima.

Análise estatística

Todas as estatísticas descritivas foram expressas como média +/- desvio padrão (DP). As medidas basais foram submetidas a comparações intergrupos e analisadas pelo teste não paramétrico de Wilcoxon ou pelo teste qui-quadrado. As comparações intergrupos e intragrupos entre as medidas iniciais e de seis meses foram analisadas pelo teste de Wilcoxon ou pelo teste do Qui-quadrado. O teste de postos sinalizados de Wilcoxon foi usado para comparações intragrupos e o teste de somas de postos de Wilcoxon foi usado para comparações intergrupos. A significância estatística foi estabelecida no nível de probabilidade de 95% (P<0,05).