Comparação entre colostro bovino versus placebo no tratamento da hepatite alcoólica grave: um estudo randomizado duplo-cego controlado (BASH)

Diagnóstico: O diagnóstico de Hepatite Alcoólica é feito pelos seguintes critérios (12)

I. Abuso crônico de álcool ativo - > 80 gramas em homens e > 60 gramas em mulheres por > 5 anos para desenvolver cirrose alcoólica (13) O uso de álcool será avaliado com a pontuação AUDIT (diretrizes da EASL (14) II. Duração da icterícia < 3 meses III. Bilirrubina sérica >5 mg/dl IV. AST/ALT > 2:1 V. AST

Avaliação da gravidade

Função discriminante de Maddrey (15)

O Índice de Função Discriminante (DFI) foi originalmente descrito por Maddrey e colegas em um estudo controlado por placebo para avaliar o benefício dos corticosteroides em pacientes com HA. A fórmula original era 4,6 x tempo de protrombina (segundos) + bilirrubina sérica (mg/dl). Observou-se que pacientes com DFI >93 e tratados com placebo tiveram sobrevida em 28 dias de 25%, enquanto aqueles com DFI < 93 tiveram sobrevida de 100%. Posteriormente, esse escore foi modificado em 1986 e denominado Função Discriminante Modificada (MDF). MDF = 4,6 x (PT do paciente - PT do controle) + bilirrubina sérica (mg/dl). Pacientes não tratados com MDF >32 tiveram uma sobrevida de 68%. O American College of Gastroenterology9 recomenda que pacientes com MDF > 32 e/ou Encefalopatia sejam tratados. O tempo de protrombina varia muito dependendo da sensibilidade do reagente de tromboplastina usado para o teste. Essa é a desvantagem do MDF.

Pontuação MELD (16)

O modelo de escore de doença hepática em estágio final (MELD) prediz a sobrevida em pacientes com cirrose e é usado para priorizar pacientes para transplante de fígado.

Escore MELD = (0,957 x log creatinina sérica + 0,378 x log bilirrubina sérica + 1,120 x log INR + 0,643) x 10. A vantagem do escore MELD é o uso de INR no lugar de PT. O INR é comparável e uniforme entre laboratórios em todo o mundo. A American Association for Study of Liver Diseases recomenda que um escore MELD >20 prediz HSA e deve ser o critério para iniciar o tratamento. O monitoramento serial do escore MELD com uma mudança de 2 ou mais pontos durante a primeira semana de tratamento previu mortalidade de forma independente.

Pontuação GAHS (17)

O escore de hepatite alcoólica de Glasgow (GAHS) inclui idade, contagem total de leucócitos periféricos, bilirrubina sérica (nos dias 1 e 6-9), nitrogênio ureico no sangue e PT. É um melhor preditor de mortalidade em 28 dias do que o MDF. O escore GAHS > 9 tem um prognóstico extremamente ruim, a menos que seja tratado com corticosteróides. A desvantagem é a falta de validação internacional.

Modelo de LILLE (18) Não é tradicionalmente utilizado para predizer mortalidade por HAS. No entanto, ajuda a prever a mortalidade em 7 dias de pacientes com HSA em uso de corticosteróides. Se o escore for maior que 0,45, os corticosteróides devem ser interrompidos.

O diagnóstico de Hepatite Alcoólica Grave é feito pelos seguintes critérios

1. MDF>32, ou
2. MELD>20

Tratamento Abstinência de álcool Este é o fator mais importante para prever o resultado após sobreviver ao episódio de hepatite alcoólica aguda (HA). A incidência de recidiva após a recuperação do primeiro episódio de HA varia de 10 a 70%. A abstinência será reforçada pela administração oral/enteral de Baclofeno (agonista do receptor GABA B)

Nutrição

A nutrição enteral é o modo preferido para nutrição suplementar. É barato, mantém a integridade da mucosa intestinal. Isso, por sua vez, diminui o risco de translocação bacteriana e de endotoxinas, resultando em menos infecções e endotoxemia. Dados agrupados de 5 RCTs de HA demonstraram estado nutricional melhorado em comparação com a ingestão dietética padrão, mas sem melhorar as taxas de sobrevivência.19 O paciente receberá 40k cal/kg de dieta juntamente com 1,5gm/kg de proteínas, enfatizando o café da manhã e um lanche noturno com dieta oral regular. A alimentação em intervalos frequentes será fornecida para melhorar o equilíbrio de nitrogênio. A suplementação de multivitaminas do complexo B será fornecida a todos os pacientes (diretrizes da EASL (14)

Farmacoterapia da Hepatite Alcoólica Grave

Corticosteróides

Os corticosteróides são o tratamento mais amplamente utilizado para a hepatite alcoólica grave. 6/13 Ensaios controlados randomizados e 4/6 meta-análises apoiaram o uso de corticosteróides na hepatite alcoólica grave. A última meta-análise de dados individuais de pacientes de 5 ensaios clínicos randomizados de alta qualidade usando corticosteróides para hepatite alcoólica grave concluiu que os corticosteróides conferem um benefício de sobrevida relativa de 50% em 1 mês (85% versus 65% de sobrevida entre aqueles tratados com corticosteróides versus pacientes não tratados) . O número de pacientes necessários para tratar é de 5 para reduzir uma morte. Prednisolona oral 40 mg diariamente ou metilprednisolona parenteral (para pacientes incapazes de tomar oralmente) 32 mg diariamente por via intravenosa por 4 semanas é a terapia padrão. Uma pontuação de Lille >0,45 após 7 dias de tratamento com corticosteróides é uma indicação de não resposta, aumento da suscetibilidade a infecções e diminuição da sobrevida (20). Os corticosteróides devem ser interrompidos se o escore de Lilli for >0,45. O estudo STOPAH mais recente não foi capaz de mostrar uma melhora significativa na mortalidade de pacientes com HSA tratados com corticosteróides. Houve uma tendência a favor dos corticosteróides.

Pentoxifilina

A pentoxifilina é um inibidor da fosfodiesterase. É administrado por via oral na dose de 400mg três vezes ao dia durante 28 dias. Em um estudo fundamental de 101 pacientes com HSA21, ela foi associada a um benefício de sobrevida de 50%. Em outro estudo, verificou-se ser superior aos corticosteróides (22).

Em um estudo recente envolvendo 50 pacientes em nosso centro (23), descobrimos uma mortalidade de 20% vs 40% em pacientes tratados com Pentoxifilina versus controles, após 4 semanas de tratamento. A lesão renal aguda foi a causa de morte em 20% em comparação com 70% dos pacientes no grupo Pentoxifilina versus controles. A pentoxifilina induz a recuperação das funções renal e hepática com uma tendência de aumento da sobrevida. No entanto, uma metanálise de 5 ensaios controlados randomizados falhou em mostrar qualquer benefício com a pentoxifilina24. Em um grande estudo recente, corticosteróides mais pentoxifilina por 4 semanas de tratamento em comparação com prednisolona sozinha, não resultou em melhora da sobrevida de 6 meses.25 Os principais efeitos adversos incluem vômitos, diarréia, dor abdominal, dor de cabeça e erupções cutâneas.

N-Acetilciteína

A N-acetilcisteína pode ter valor como antioxidante no tratamento da hepatite alcoólica aguda, porque o grupo tiol na N-acetilcisteína é capaz de reduzir os níveis de radicais livres. A administração de N-acetilcisteína pode reconstituir os estoques de glutationa dos hepatócitos. Actualmente, a N-acetilcisteína é utilizada no tratamento da hepatite induzida pelo acetaminofeno. A acetilcisteína intravenosa é mais frequentemente usada como antídoto para overdose de acetaminofeno devido à sua capacidade de aumentar os níveis de glutationa; no entanto, também é usado para tratar insuficiência hepática aguda não induzida por acetaminofeno (NAI-ALF) e hepatite alcoólica grave e para prevenir nefropatia induzida por contraste (NIC). Embora as formulações intravenosa e oral de acetilcisteína tenham sido avaliadas para essas indicações, a maioria dos estudos examinou a forma i.v. 4. acetilcisteína é usada no tratamento de NAI-ALF para melhorar a oxigenação do fígado. Um estudo para avaliar a eficácia de glicocorticoides mais N-acetilcisteína, em comparação com glicocorticoides isolados, em pacientes com hepatite alcoólica aguda grave.(26) relataram melhora na sobrevida de um mês no grupo de tratamento combinado. No entanto, a sobrevivência de 6 meses não foi diferente nos dois grupos.

colostro bovino

O colostro humano é o primeiro leite produzido após o nascimento e é particularmente rico em imunoglobulinas, peptídeos antimicrobianos (lactoferrina e lacto peroxidase) e outras moléculas bioativas, incluindo fatores de crescimento importantes para nutrição, crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos e também para imunidade passiva. O colostro bovino é produzido pelas vacas durante o primeiro dia pós-parto. Este leite "precoce" tem perfil nutricional e composição imunológica substancialmente diferentes do leite "maduro". Contém macronutrientes como proteínas, carboidratos, oligossacarídeos, gorduras e micronutrientes como vitaminas e minerais, também fatores de crescimento, compostos antimicrobianos e constituintes reguladores imunológicos não presentes no leite maduro ou presentes substancialmente em menor concentração.(27,28) Colostro bovino utilizado no tratamento de pacientes HIV positivos com diarreia crônica,(29) e diarreia por rotavírus em crianças.(30) As evidências disponíveis sugerem um efeito benéfico da suplementação de colostro bovino na melhoria da composição corporal, aspectos do desempenho atlético, diarreia em pessoas com síndromes de imunodeficiência, úlceras gastrointestinais induzidas por AINEs e aspectos da resposta de fase aguda que ocorre secundária à cirurgia. Colostros bovinos hiperimunes específicos, produzidos para ter alta atividade de titulação neutralizante contra Cryptosporidia, H. pylori, sarampo, rotavírus e Shigella sp., parecem ter utilidade clínica em condições associadas a esses organismos infecciosos (31) Historicamente, o colostro tem sido usado para vários doenças na Índia e no exterior por milhares de anos. Os médicos ayurvédicos da Índia usaram o colostro bovino para fins medicinais e espirituais desde que as vacas foram domesticadas. No final do século 18, a medicina ocidental começou a se interessar pelo colostro e a estudá-lo por seus potenciais benefícios à saúde. Como consequência, foi prescrito para muitas condições, incluindo o aprimoramento do sistema imunológico. Curiosamente, até o desenvolvimento da penicilina e outros antibióticos artificiais no século 20, o colostro era comumente usado para combater infecções bacterianas. No início do século 20, observou-se que os níveis de anticorpos no primeiro leite produzido após o nascimento eram muito mais altos do que os níveis encontrados no leite produzido 72 horas depois. Existem agora mais de 2.000 artigos científicos publicados que documentam a segurança e a eficácia do uso colostro. Este alimento aparentemente perfeito demonstrou não ser específico da espécie (32). Em 2005, foi relatado que é seguro e eficaz no reparo de tecidos, bem como para aumentar a imunidade.(33) O uso do colostro bovino como suplemento dietético aumentou substancialmente nas últimas décadas. O colostro bovino é colhido nas primeiras horas após o parto de animais leiteiros. Os rebanhos de vacas são mantidos sob estrita vigilância em bom estado de higiene, sem exposição a anticorpos, pesticidas e anti-helmínticos. O colostro coletado em 24 horas contém o máximo de substâncias, mas menos em quantidade, o colostro coletado posteriormente será mais em quantidade, mas conterá menos imunoglobulinas.(33) O colostro contém os fatores de crescimento que ajudam a construir massa muscular magra, incluindo fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF-I e IGF-II) e hormônio do crescimento (GH). O IGF-I, encontrado naturalmente no colostro, é o único hormônio natural capaz de promover o crescimento muscular por si só. Os IGFs em humanos e vacas são idênticos, mas o colostro bovino na verdade contém uma concentração maior de IGF-I do que o colostro humano. Este fato torna o colostro bovino atraente para fisiculturistas, atletas e outros que buscam ganho de massa muscular. De acordo com um estudo realizado na Finlândia, o IGF-1 induz a síntese de proteínas, o que leva a um aumento da massa muscular magra sem um aumento correspondente no tecido adiposo (gordura). Os fatores de crescimento no colostro “deslocam a utilização de combustível de carboidratos para gordura. Isso significa que o corpo vai queimar mais gordura, incluindo gordura feita a partir de carboidratos e proteínas que são consumidas, produzindo combustível com mais eficiência.(34) Os bovinos possuem um fator hormonal como a gastrina, que desempenha um papel como fator trófico para o crescimento da mucosa no estômago. O GLP-2 mostrou uma resposta trófica geral no intestino.

Fatores de crescimento de peptídeos no colostro podem influenciar a manutenção da massa e integridade da mucosa. O EGF estimula a proliferação celular e também influencia a fissão das criptas.(25) O colostro humano tem maior concentração de fatores de crescimento em comparação com o colostro bovino. As tabelas e a figura abaixo indicam como HC e BC diferem em seu conteúdo de nutrientes, fatores imunológicos e fatores de crescimento (9,35,36)

Embora o BC seja considerado uma rica fonte de IgG, fatores de crescimento e lactoferrina, atualmente não existem padrões específicos que definam os suplementos dietéticos de BC com relação aos constituintes reais ou quantidades de constituintes. Os seguintes constituintes estão geralmente presentes no colostro bovino: macronutrientes; vitaminas; minerais; Ig (IgG, IgM e IgA - incluindo a forma secretora); citocinas incluindo interleucina-1beta (IL-1β), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e interferon-gama (INF-γ); fatores de crescimento incluindo fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) I e II, fator de crescimento transformador beta (TGF-β) e fator de crescimento epidérmico; lactoperoxidase; e lactoferrina. Dependendo da saúde das vacas, das práticas de alimentação seguidas, do período de coleta e das práticas de processamento/concentração utilizadas por fabricantes específicos, a faixa e as quantidades reais de macro e micronutrientes específicos, Ig, citocinas, fatores de crescimento e outros compostos podem variar consideravelmente.(37,38,39)

BC contêm quantidades relativamente altas de Ig. Tipicamente, a Ig em geral, e a IgG especificamente, constituem a maior contribuição para o conteúdo de proteína na CB, com a lactalbumina e a caseína contribuindo com quantidades menores. As porcentagens médias de gordura, proteína e lactose no colostro foram 6,7, 14,9 e 2,5, respectivamente.40 Outros relatórios estimaram as concentrações de Ig de secreções mamárias bovinas com intervalos para IgG1 (52-87 g/L), IgG2 (1,6-2,1 g/L), IgM (3,7-6,1 g/L) e IgA (3,2-6,2 g /L).41,42 Como regra, a contribuição de Ig diminuirá substancialmente em qualquer BC coletado mais de 24 horas após o parto e a quantidade de lactalbumina e caseína aumentará proporcionalmente.

Plano de pesquisa detalhado (Materiais e Métodos)

Projeto e configuração do estudo

Este será um estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo. Estamos planejando um estudo de 2 grupos independentes na proporção de 1:1. A dose correta parece ser de 60 gramas e o número de pacientes a serem randomizados deve ser superior a 40 pacientes (10,11). Planejamos inscrever 250 pacientes.

Usaremos uma estatística qui-quadrada não corrigida para avaliar essa hipótese nula.

O estudo será realizado em pacientes com Hepatite Alcoólica Grave internados em

• Investigador Principal: Sandeep S Sidhu, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, Índia
• Investigador Principal: Barjesh C Sharma, GB pant Hospital, Nova Deli
• Investigador principal: Saroj K Sinha, PGI Hospital, Chandigarh, Índia
• Investigador principal: Sandeep Nijhawan, SMS Hospital, Jaipur, Índia
• Investigador principal: UshaDutta , PGIMER, Chandigarh, Índia

O consentimento informado deve ser obtido do paciente/parente mais próximo do paciente para inscrição no estudo.

Atribuição

Pacientes consecutivos com diagnóstico de Hepatite Alcoólica Grave serão randomizados em dois grupos (grupo A e B). A randomização será realizada usando uma sequência aleatória gerada por computador com blocos permutados de tamanhos variados estratificados para cada centro.

Mascaramento Cada centro terá frascos idênticos numerados em série contendo colostro bovino ou leite bovino pasteurizado, organizados por pessoal que não está envolvido no estudo de acordo com a sequência aleatória. A droga e o placebo serão idênticos em cor, sabor e aparência para garantir o mascaramento. Todo o pessoal do estudo será cego para a designação de tratamento (colostro bovino e placebo) durante o estudo. A droga do estudo será administrada por via oral. O código de randomização será revelado somente após a conclusão do recrutamento, coleta de dados e análise de dados.

Implementação de randomização

A inscrição dos pacientes, a avaliação da elegibilidade e a obtenção do consentimento informado serão realizadas pelo investigador principal (S.S. Sidhu) e pelo investigador principal de outros centros.

Intervenção do estudo

Os pacientes serão randomizados para

Braço experimental: Colostro bovino Nutrição enteral: Proteína 1,5 gm/kg/dia, energia (kcal) 30-40/dia, vitaminas do complexo B diariamente.

Colostro bovino pasteurizado como um pó liofilizado (20 g três vezes ao dia) por 4 semanas.

+ Antibióticos + Diuréticos +Terlipressina para SHR + supressão ácida para profilaxia contra hemorragia gastrointestinal + EVL para sangramento varicoso +medicamentos para EH se indicado

Comparador de placebo: Nutrição enteral placebo: Proteína 1,5 g/kg/dia, energia (kcal) 30-40/dia, vitaminas do complexo B diariamente.

Placebo (Leite em Pó Pasteurizado) 20 g três vezes ao dia durante 4 semanas

+ Antibióticos + Diuréticos + medicamentos para EH + Terlipressina para SHR + supressão ácida para profilaxia contra hemorragia gastrointestinal + EVL para sangramento varicoso + se indicado.

Métodos de estudo A inscrição de pacientes, a avaliação da elegibilidade e a obtenção do consentimento informado serão realizadas por P.I. de cada centro Intervenção do Estudo

Tratamento para HAS:

1. Nutrição enteral: Proteína 1,5 g/kg/dia, energia (kcal) 30-40/dia, vitaminas do complexo B diariamente.
2. Colostro bovino pasteurizado (20gm três vezes ao dia) por 4 semanas em um braço ou Placebo (leite pasteurizado) 20gms três vezes ao dia por 4 semanas.

Testes laboratoriais

Biópsia hepática: Serão obtidas biópsias hepáticas transjugulares antes do início da terapia, diagnóstico de hepatite alcoólica [se possível]

testes bioquímicos

Hemograma, glicemia, testes de função hepática, tempo de protrombina, eletrólitos séricos, ureia sanguínea e creatinina sérica serão feitos no início e no 7º dia, 14 dias, 21 dias, 28 dias e depois bimestralmente por dois meses ou antes, se indicado.

Testes microbiológicos:

Uma paracentese diagnóstica será realizada em todos os pacientes com ascite, no início do estudo, para diagnosticar a Peritonite Bacteriana Espontânea. Uma contagem celular repetida (total e diferencial) deve ser feita no dia 5 em pacientes com diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea. Hemocultura, cultura de urina, culturas de aspirados de tubos endotraqueais em pacientes ventilados para bactérias aeróbicas e anaeróbicas e fungos devem ser feitas na admissão. Uma radiografia de tórax também deve ser feita.

A estimativa do nível de endotoxina, alfa TNF, IL6 e IL8 será feita no início e no final do tratamento.

Testes para avaliação etiológica:

A etiologia da cirrose será tomada como álcool se houver uma história de ingestão significativa de álcool (20 g/dia para mulheres e 80 g/dia para homens por 10 anos ou mais). Cada paciente será testado para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e anticorpo anti-hepatite C (HCV) usando um ELISA comercial de terceira geração. Sempre que indicado, a hepatite autoimune será diagnosticada com anticorpo antinuclear, anticorpo antimúsculo liso e anti-LKM; e hemocromatose usando ferro sérico, TIBC, ferritina e saturação de transferrina. Cada paciente deve fazer uma ultrassonografia abdominal. A endoscopia digestiva alta seria realizada, se indicada.

Análise do líquido ascítico: A análise do líquido ascítico será feita no 1º e no 5º dia de tratamento.

Medidas de resultado e endpoints Medida de resultado primário

Sobrevida em 3 meses

Medida de resultado secundário

1. Sobrevida em 1 mês
2. A alteração nos níveis de mDF/MELD será medida no início e após 4 semanas de tratamento
3. A alteração nos níveis de endotoxina será medida no início e após 4 semanas de tratamento
4. A mudança nos níveis de citocinas será medida no início e após 4 semanas de tratamento
5. Número de episódios de sepse (bacteremia, pneumonia, PBE, celulite, ITU)

Pontos finais do estudo

1. Morte relacionada ao fígado
2. Transplante de Fígado
3. Morte por outras causas
4. Complicação da doença (sangramento gastrointestinal, insuficiência renal, sepse)

Monitoramento de Eventos Adversos:

Qualquer evento adverso será registrado especificando o tempo de início, a duração, a gravidade e a relação com a medicação de teste.

tolerabilidade

A tolerabilidade do medicamento do estudo será avaliada por comparação da contagem total de células sanguíneas, testes de função hepática e testes de função renal no início e no final do tratamento.

Acompanhamento Todos os pacientes serão acompanhados até 3 meses ou até o óbito. O estado de vivo ou morto será avaliado por telefone para um familiar ou por contato com o registro de óbito do paciente no local de nascimento ou residência.

Análise estatística:

As comparações serão feitas com o teste de Wilcoxon ou t para variáveis ​​contínuas de acordo com a normalidade da distribuição, e o teste χ2 ou teste exato de Fisher para variáveis ​​qualitativas. Todos os resultados de variáveis ​​contínuas foram expressos como média e intervalo de confiança (IC) de 95% para variáveis ​​contínuas e como frequências, porcentagens e IC de 95% para variáveis ​​categóricas. Os resultados primários serão apresentados para todas as análises como não ajustados. A incidência cumulativa de morte será estimada pelo método de Kaplan-Meier em cada grupo de tratamento. A significância estatística da taxa de risco (HR) para alocação do tratamento será testada usando o modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox. A potencial heterogeneidade no efeito do tratamento de acordo com os diferentes centros de estudo será testada adicionando uma interação centro × tratamento no modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox. Fatores de risco potenciais serão testados primeiro pelo modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox em análise univariada. Variáveis ​​prognósticas com significância inferior a 0,10 em análises univariadas serão incluídas em um modelo de regressão multivariado de riscos proporcionais de Cox após a remoção de variáveis ​​que apresentem alto grau de co-linearidade. Fatores incluídos em uma pontuação composta não serão incluídos na análise multivariada para evitar viés relacionado ao efeito de co-linearidade. Todas as análises estatísticas foram realizadas na população com intenção de tratar, bem como na população por protocolo.

Estamos planejando um estudo de 2 grupos independentes na proporção de 1:1. Dados anteriores indicam que quando 40 pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal foram randomizados e receberam 56 g diariamente de colostro bovino por 3 dias antes da cirurgia) ou placebo e o curso dos níveis de endotoxina plasmática e a capacidade de neutralização de endotoxina (ENC) foram medidos diariamente até o 10º dia pós-operatório10. Os resultados mostraram que os níveis de LPS no grupo LC1, expressos como AUC, foram significativamente menores do que os do grupo controle (p < 0,05). A diferença entre os dois grupos foi aparente no dia da operação e no dia seguinte. A queda da capacidade de neutralização de endotoxinas (ENC) foi significativamente menor nos pacientes tratados com CBC e o retorno aos valores iniciais foi mais rápido do que no grupo controle (p < 0,006).

No segundo estudo randomizado, 40 gramas de colostro bovino foram administrados no período perioperatório a 60 pacientes de cirurgia cardíaca aberta sem qualquer diminuição nos níveis de LPS ou queda no ENC.(11) A dose correta parece ser de 60 gramas e o número de pacientes a serem randomizados deve ser superior a 40 pacientes (10,11).

Tamanho da amostra: A taxa de sobrevivência dos pacientes no braço de tratamento médico padrão foi de 22% (Am J Gastroenterol 2014; 109:1417-1423). Não há estudo randomizado controlado contemporâneo sobre esse tipo de paciente (mDf >60, MELD >30). Consideramos um aumento de 20% na taxa de sobrevivência clinicamente significativo e suficiente para mudar a prática. Para detectar um aumento de 20% na sobrevida (de 22% para 42%) em 3 meses, o tamanho da amostra com base na sobrevida em um ponto de tempo fixo (22% vs 42% em 3 meses), precisamos de 79 por grupo + 10% desistências. O tamanho total da amostra necessária para o estudo é 174.