Srovnání bovinního kolostra versus placebo v léčbě těžké alkoholické hepatitidy: randomizovaná dvojitě slepá kontrolovaná studie (BC-SAAH)

Diagnóza: Diagnóza alkoholické hepatitidy se stanoví podle následujících kritérií (12)

I. Chronické aktivní zneužívání alkoholu – > 80 gramů u mužů a > 60 gramů u žen po dobu > 5 let pro rozvoj alkoholické cirhózy (13) Užívání alkoholu bude hodnoceno pomocí skóre AUDIT (směrnice EASL (14) II. Doba trvání žloutenky < 3 měsíce III. Sérový bilirubin >5 mg/dl IV. AST/ALT > 2:1 V. AST

IAposouzení závažnosti

Maddreyina diskriminační funkce (15)

Discriminant Function Index (DFI) původně popsal Maddrey a kolegové v placebem kontrolované studii k posouzení přínosu kortikosteroidů u pacientů s AH. Původní vzorec byl 4,6 x protrombinový čas (sekundy) + sérový bilirubin (mg/dl). Bylo pozorováno, že pacienti s DFI >93 a léčení placebem měli 28denní přežití 25 %, zatímco pacienti s DFI < 93 měli 100% přežití. Následně bylo toto skóre v roce 1986 upraveno a nazváno Modified Discriminant Function (MDF). MDF = 4,6 x (PT pacienta - kontrola PT) + sérový bilirubin (mg/dl). Neléčení pacienti s MDF > 32 měli přežití 68 %. American College of Gastroenterology9 doporučuje, aby byli léčeni pacienti s MDF > 32 a/nebo encefalopatií. Protrombinový čas se velmi liší v závislosti na citlivosti tromboplastinového činidla použitého pro test. To je nevýhoda MDF.

MELD skóre (16)

Model skóre konečného stádia jaterního onemocnění (MELD) předpovídá přežití pacientů s cirhózou a používá se k upřednostňování pacientů pro transplantaci jater.

MELD skóre = (0,957 x log sérového kreatininu + 0,378 x log sérového bilirubinu + 1,120 x log INR + 0,643) x 10. Výhodou MELD skóre je použití INR místo PT. INR je srovnatelné a jednotné v laboratořích po celém světě. Americká asociace pro studium jaterních onemocnění doporučuje, aby skóre MELD >20 předpovídalo SAH a mělo by být kritériem pro zahájení léčby. Sériové sledování skóre MELD se změnou o 2 nebo více bodů během prvního týdne léčby nezávisle predikovalo mortalitu.

Skóre GAHS (17)

Glasgowské skóre alkoholické hepatitidy (GAHS) zahrnuje věk, celkový počet periferních leukocytů, sérový bilirubin (v den 1 a 6-9), dusík močoviny v krvi a PT. Je to lepší prediktor úmrtnosti po 28 dnech než MDF. GAHS skóre > 9 má extrémně špatnou prognózu, pokud není léčeno kortikosteroidy. Nevýhodou je nedostatek mezinárodního ověření.

LILLE'S model (18) Pro predikci mortality SAH se tradičně nepoužívá. Pomáhá však předpovídat mortalitu po 7 dnech u pacientů s SAH na kortikosteroidech. Pokud je skóre vyšší než 0,45, kortikosteroidy by měly být vysazeny.

Diagnóza těžké alkoholické hepatitidy se provádí podle následujících kritérií

1. MDF>32, popř
2. MELD>20

Léčba Abstinence od alkoholu Toto je nejdůležitější faktor při předpovídání výsledku po přežití epizody akutní alkoholické hepatitidy (AH). Incidence recidivy po uzdravení z první epizody AH se pohybuje od 10 do 70 %. Abstinence bude posílena podáváním perorálního/enterálního baklofenu (agonista receptoru GABA B)

Výživa

Enterální výživa je preferovaným způsobem doplňkové výživy. Je levný, udržuje celistvost střevní sliznice. To zase snižuje riziko bakteriální a endotoxinové translokace, což má za následek méně infekcí a endotoxémii. Shromážděné údaje z 5 RCT AH prokázaly zlepšený nutriční stav ve srovnání se standardním příjmem stravy, ale bez zlepšení míry přežití.19 Pacient bude dostávat 40 kcal/kg stravy spolu s 1,5 g/kg bílkovin, s důrazem na snídani a noční svačinku s pravidelnou orální stravou. Pro zlepšení dusíkové bilance bude podáváno časté intervalové krmení. Všem pacientům bude poskytnuta suplementace multivitamíny B komplexu (směrnice EASL (14)

Farmakoterapie těžké alkoholické hepatitidy

kortikosteroidy

Kortikosteroidy jsou nejrozšířenější léčbou těžké alkoholické hepatitidy. 6/13 randomizovaných kontrolovaných studií a 4/6 metaanalýzy podpořily použití kortikosteroidů u těžké alkoholické hepatitidy. Poslední metaanalýza údajů o jednotlivých pacientech z 5 vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií s použitím kortikosteroidů pro těžkou alkoholickou hepatitidu dospěla k závěru, že kortikosteroidy přinášejí 50% relativní přežití po 1 měsíci (85 % oproti 65 % přežití u pacientů léčených kortikosteroidy oproti neléčeným pacientům). . Počet pacientů potřebných k léčbě je 5, aby se snížilo jedno úmrtí. Standardní terapií je perorální prednisolon 40 mg denně nebo parenterální methylprednisolon (u pacientů, kteří nemohou užívat perorálně) 32 mg intravenózně denně po dobu 4 týdnů. Lille skóre >0,45 po 7 dnech léčby kortikosteroidy je známkou nereagování, zvýšené náchylnosti k infekcím a zkráceného přežití [20]. Kortikosteroidy by měly být vysazeny, pokud je Lilli skóre >0,45. Nejnovější studie STOPAH nebyla schopna prokázat významné zlepšení mortality pacientů s SAH léčených kortikosteroidy. Objevil se trend ve prospěch kortikosteroidů.

Pentoxifylin

Pentoxifylin je inhibitor fosfodiesterázy. Podává se perorálně v dávce 400 mg třikrát denně po dobu 28 dnů. V pivotní studii se 101 pacienty s SAH21 to bylo spojeno s 50% přínosem přežití. V jiné studii bylo zjištěno, že je lepší než kortikosteroidy (22).

V nedávné studii zahrnující 50 pacientů v našem centru (23) jsme zjistili, že 20% vs 40% mortalita u pacientů léčených pentoxifylinem oproti kontrolám po 4 týdnech léčby. Akutní poškození ledvin bylo příčinou úmrtí u 20 % ve srovnání se 70 % pacientů ve skupině s pentoxifylinem oproti kontrolám. Pentoxifylin indukuje obnovu renálních a jaterních funkcí s trendem ke zvýšení přežití. Metaanalýza 5 randomizovaných kontrolovaných studií však neprokázala žádný přínos pentoxifylinu24. Ve velké nedávné studii kortikosteroidy plus pentoxifylin po dobu 4 týdnů léčby ve srovnání se samotným prednisolonem nevedly ke zlepšení 6měsíčního přežití.25 Mezi hlavní nežádoucí účinky patří zvracení, průjem, bolest břicha, bolest hlavy a kožní vyrážka.

N-acetylcytein

N-acetylcystein by mohl mít hodnotu jako antioxidant při léčbě akutní alkoholické hepatitidy, protože thiolová skupina v N-acetylcysteinu je schopna snižovat hladiny volných radikálů. Podávání N-acetylcysteinu může rekonstituovat zásoby glutathionu v hepatocytech. V současnosti se N-acetylcystein používá při léčbě hepatitidy vyvolané acetaminofenem. Intravenózní acetylcystein se nejčastěji používá jako antidotum při předávkování acetaminofenem kvůli jeho schopnosti zvyšovat hladiny glutathionu; používá se však také k léčbě akutního jaterního selhání neindukovaného acetaminofenem (NAI-ALF) a těžké alkoholické hepatitidy ak prevenci kontrastem indukované nefropatie (CIN). Ačkoli byly pro tyto indikace hodnoceny i.v. a perorální přípravky acetylcysteinu, většina studií zkoumala i.v. formu. I.V. acetylcystein se používá při léčbě NAI-ALF ke zlepšení okysličení jater. Studie hodnotící účinnost glukokortikoidů plus N-acetylcysteinu ve srovnání se samotnými glukokortikoidy u pacientů s těžkou akutní alkoholickou hepatitidou.(26) uvedli zlepšené jednoměsíční přežití ve skupině s kombinovanou léčbou. Šestiměsíční přežití se však u těchto dvou skupin nelišilo.

Hovězí kolostrum

Lidské kolostrum je první mléko produkované po narození a je zvláště bohaté na imunoglobulin, antimikrobiální peptidy (laktoferin a laktoperoxidáza) a další bioaktivní molekuly, včetně růstových faktorů, které jsou důležité pro výživu, růst a vývoj novorozenců a také pro pasivní imunitu. Bovinní kolostrum je produkováno kravami během prvního dne po porodu. Toto „rané“ mléko má nutriční profil a imunologické složení podstatně odlišné od „zralého“ mléka. Obsahuje makroživiny, jako jsou bílkoviny, sacharidy, oligosacharidy, tuky a mikroživiny, jako jsou vitamíny a minerály, také růstové faktory, antimikrobiální sloučeniny a složky regulující imunitu, které buď nejsou přítomny ve zralém mléce, nebo jsou přítomny podstatně v nižší koncentraci.(27,28). Bovinní kolostrum používané při léčbě HIV pozitivních pacientů s chronickým průjmem,(29) a rotavirovým průjmem u dětí.(30) Dostupné důkazy naznačují příznivý účinek suplementace bovinního kolostra na zlepšení tělesného složení, aspekty sportovního výkonu, průjem u osob se syndromy imunitní nedostatečnosti, gastrointestinální vředy vyvolané NSAID a aspekty reakce akutní fáze, která se vyskytuje sekundárně po operaci. Zdá se, že specifická hyperimunní bovinní kolostra, produkovaná s vysokou neutralizační titrovou aktivitou proti kryptosporidiím, H. pylori, spalničkám, rotavirům a Shigella sp., mají klinickou použitelnost u stavů spojených s těmito infekčními organismy (31) Historicky se kolostrum používalo pro různé nemocí v Indii i v zahraničí po tisíce let. Ájurvédští lékaři z Indie používají hovězí kolostrum pro léčebné i duchovní účely od doby, kdy byly krávy poprvé domestikovány. Koncem 18. století se západní medicína začala zajímat o kolostrum a zkoumat jeho potenciální zdravotní přínosy. V důsledku toho byl předepisován pro mnoho stavů, včetně posílení imunitního systému. Zajímavé je, že až do vývoje penicilinu a dalších umělých antibiotik ve 20. století se kolostrum běžně používalo v boji proti bakteriálním infekcím. Na počátku 20. století bylo zjištěno, že hladiny protilátek v prvním mléce produkovaném po porodu byly mnohem vyšší než hladiny zjištěné v mléce, které se vytvořilo o 72 hodin později. V současné době existuje více než 2000 publikovaných vědeckých článků, které dokumentují bezpečnost a účinnost používání kolostrum. Ukázalo se, že toto zdánlivě dokonalé jídlo není druhově specifické (32). V roce 2005 bylo oznámeno, že je bezpečný a účinný při opravě tkání a také pro posílení imunity.(33) Používání bovinního kolostra jako doplňku stravy se v posledních desetiletích podstatně zvýšilo. Hovězí mlezivo se sbírá během prvních několika hodin po otelení z dojnic. Stáda krav jsou držena pod přísným dohledem v dobrém hygienickém stavu bez vystavení protilátkám, pesticidům a anthelmintikům. Kolostrum odebrané do 24 hodin obsahuje maximum látek, ale menší množství, později odebrané kolostrum bude větší množství, ale bude obsahovat méně imunoglobinů.(33) Kolostrum obsahuje růstové faktory, které pomáhají budovat svalovou hmotu, včetně růstových faktorů podobných inzulínu (IGF-I & IGF-II) a růstového hormonu (GH). IGF-I, který se přirozeně nachází v kolostru, je jediným přirozeným hormonem, který sám o sobě podporuje růst svalů. IGF u lidí a krav jsou totožné, ale bovinní kolostrum ve skutečnosti obsahuje větší koncentraci IGF-I než lidské kolostrum. Tato skutečnost činí bovinní kolostrum atraktivním pro kulturisty, sportovce a další, kteří chtějí nabrat svalovou hmotu. Podle studie provedené ve Finsku IGF-1 indukuje syntézu bílkovin, což vede ke zvýšení čisté svalové hmoty bez odpovídajícího nárůstu tukové (tukové) tkáně. Růstové faktory v kolostru „posouvají využití paliva ze sacharidů na tuky. Znamená to, že tělo bude spalovat více tuku, včetně tuku vyrobeného ze spotřebovaných sacharidů a bílkovin, a tím efektivněji produkovat palivo.(34) Skot má hormonální faktor jako gastrin, který hraje roli jako trofický faktor pro růst sliznice v žaludku. GLP-2 prokázal obecnou trofickou odezvu ve střevě.

Peptidové růstové faktory v kolostru mohou ovlivnit udržení slizniční hmoty a integrity. EGF stimuluje buněčnou proliferaci a také ovlivňuje štěpení krypt.(25) Lidské kolostrum má vyšší koncentraci růstových faktorů ve srovnání s kolostrem hovězím. Níže uvedené tabulky a obrázek ukazují, jak se HC a BC liší v obsahu živin, imunologických faktorech a růstových faktorech (9,35,36)

Zatímco BC jsou považovány za bohatý zdroj IgG, růstových faktorů a laktoferinu, v současné době neexistují žádné specifické normy, které by definovaly doplňky stravy BC s ohledem na skutečné složky nebo množství složek. V hovězím kolostru jsou obecně přítomny následující složky: makroživiny; vitamíny; minerály; Ig (IgG, IgM a IgA - včetně sekreční formy); cytokiny včetně interleukinu-lbeta (IL-lp), interleukinu-6 (IL-6), tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a) a interferonu-gama (INF-y); růstové faktory včetně růstového faktoru podobného inzulínu (IGF) I a II, transformačního růstového faktoru-beta (TGF-p) a epidermálního růstového faktoru; laktoperoxidáza; a laktoferin. V závislosti na zdravotním stavu krav, dodržované krmné praxi, období odběru a postupech zpracování/koncentrace používaných konkrétními výrobci se může skutečný rozsah a množství specifických makro- a mikroživin, Ig, cytokinů, růstových faktorů a dalších sloučenin lišit. značně.(37,38,39)

BC obsahují relativně vysoké množství Ig. Typicky Ig obecně a IgG specificky tvoří největší příspěvek k obsahu proteinu v BC, přičemž laktalbumin a kasein přispívají menším množstvím. Průměrné procento tuku, bílkovin a laktózy v kolostru bylo 6,7, 14,9 a 2,5, v tomto pořadí.40 Jiné zprávy odhadují koncentrace Ig ze sekretů mléčné žlázy skotu s rozsahy pro IgG1 (52-87 g/l), IgG2 (1,6-2,1 g/l), IgM (3,7-6,1 g/l) a IgA (3,2-6,2 g /L).41,42 Příspěvek Ig se zpravidla podstatně sníží u všech BC odebraných více než 24 hodin po porodu a množství laktalbuminu a kaseinu se úměrně zvýší.

Podrobný plán výzkumu (materiály a metody)

Studie designu a nastavení

Toto bude dvojitě slepá randomizovaná placeba kontrolovaná zkušební verze. Plánujeme studii 2 nezávislých skupin v poměru 1:1. Správná dávka se zdá být 60 gramů a počet pacientů nutných k randomizaci by měl být více než 40 pacientů [10,11]. Plánujeme zapsat 250 pacientů.

K vyhodnocení této nulové hypotézy použijeme nekorigovanou statistiku chí-kvadrát.

Studie bude provedena na pacientech s těžkou alkoholickou hepatitidou přijatých v

• Hlavní řešitel: Sandeep S Sidhu, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Paňdžáb, Indie
• Hlavní řešitel: Barjesh C Sharma, GB pant Hospital, New Delhi
• Hlavní řešitel: Saroj K Sinha, PGI Hospital, Chandigarh, Indie
• Hlavní řešitel: Sandeep Nijhawan, SMS Hospital, Jaipur, Indie
• Hlavní řešitel: UshaDutta, PGIMER, Chandigarh, Indie

K zařazení do studie se získá informovaný souhlas od pacienta/nejbližšího příbuzného pacienta.

Úkol

Po sobě jdoucí pacienti s diagnózou těžké alkoholické hepatitidy budou randomizováni do dvou skupin (skupina A a B). Randomizace bude provedena pomocí počítačem generované náhodné sekvence s permutovanými bloky různé velikosti stratifikovanými pro každé centrum.

Maskování Každé středisko bude mít sériově očíslované identické lahvičky obsahující bovinní kolostrum nebo pasterizované hovězí mléko uspořádané personálem, který není zapojen do studie, podle náhodného pořadí. Lék a placebo budou identické co do barvy, chuti a vzhledu, aby bylo zajištěno maskování. Veškerý personál studie bude po dobu trvání studie zaslepený vůči přiřazení léčby (hovězí kolostrum a placebo). Studované léčivo bude podáváno orální cestou. Randomizační kód bude odhalen až po dokončení náboru, sběru dat a analýzy dat.

Implementace randomizace

Registraci pacientů, posouzení způsobilosti a získání informovaného souhlasu bude provádět hlavní zkoušející (S.S. Sidhu) a hlavní zkoušející ostatních center.

Studijní intervence

Pacienti budou randomizováni do obou

Experimentální část: Bovinní kolostrum Enterální výživa: Bílkoviny 1,5 g/kg/den, energie (kcal) 30-40/den, vitaminy B komplex denně.

Pasterizované bovinní kolostrum jako lyofilizovaný prášek (20 g třikrát denně) po dobu 4 týdnů.

+ Antibiotika + Diuretika +Terlipresin pro HRS + suprese kyselin pro profylaxi proti gastrointestinálnímu krvácení + EVL pro krvácení z varixů + léky na HE, pokud je indikováno

Placebo Comparator: Placebo Enterální výživa: Bílkoviny 1,5 g/kg/den, energie (kcal) 30-40/den, vitamíny B komplex denně.

Placebo (pasterizované mléko v prášku) 20 g třikrát denně po dobu 4 týdnů

+ Antibiotika + Diuretika + léky na HE + Terlipresin na HRS + suprese kyselin k profylaxi gastrointestinálního krvácení + EVL na krvácení z varixů + pokud je indikováno.

Metody studie Zařazení pacientů, posouzení způsobilosti a získání informovaného souhlasu bude provádět P.I. každého centra Studijní intervence

Léčba SAH:

1. Enterální výživa: Bílkoviny 1,5 g/kg/den, energie (kcal) 30-40/den, vitamíny B komplex denně.
2. Pasterizované hovězí kolostrum (20 g třikrát denně) po dobu 4 týdnů v jedné paži nebo Placebo (pasterizované mléko) 20 g třikrát denně po dobu 4 týdnů.

Laboratorní testy

Jaterní biopsie: Transjugulární jaterní biopsie budou získány před zahájením terapie diagnóza alkoholické hepatitidy [pokud je to možné]

Biochemické testy

Hemogram, krevní glukóza, jaterní testy, protrombinový čas, sérové ​​elektrolyty, močovina v krvi a sérový kreatinin budou provedeny na začátku a 7. den, 14 dní, 21 dní, 28 dní a poté jednou za dva měsíce po dobu dvou měsíců nebo dříve, pokud je to indikováno.

Mikrobiologické testy:

Diagnostická paracentéza bude provedena u všech pacientů s ascitem na začátku léčby, aby se diagnostikovala spontánní bakteriální peritonitida. U pacientů s diagnózou spontánní bakteriální peritonitidy se 5. den provede opakovaný počet buněk (celkový a diferenciální). Při příjmu se provádí hemokultura, kultivace moči, kultivace aspirátů z endotracheálních trubic u ventilovaných pacientů na aerobní a anaerobní bakterie a plísně. Rovněž se provede rentgen hrudníku.

Odhad hladiny endotoxinu, alfa TNF, IL6 a IL8 bude proveden na začátku a na konci léčby.

Testy pro etiologické hodnocení:

Etiologie cirhózy bude považována za alkohol, pokud je v anamnéze významný příjem alkoholu (20 g/den u žen a 80 g/den u mužů po dobu 10 let nebo déle). Každý pacient bude testován na povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg) a protilátku proti hepatitidě C (HCV) pomocí komerčního testu ELISA třetí generace. Kdekoli je to indikováno, bude autoimunitní hepatitida diagnostikována pomocí antinukleární protilátky, protilátky proti hladkému svalstvu a anti-LKM; a hemochromatóza za použití sérového železa, TIBC, feritinu a saturace transferinu. Každý pacient musí podstoupit ultrasonografii břicha. Pokud je to indikováno, měla by být provedena endoskopie horního gastrointestinálního traktu.

Analýza ascitické tekutiny: Analýza ascitické tekutiny bude provedena 1. a 5. den léčby.

Měření výsledku a koncové body Měření primárního výsledku

Přežití ve 3 měsících

Míra sekundárního výsledku

1. Přežití v 1 měsíci
2. Změna hladin mDF/MELD bude měřena na začátku a po 4 týdnech léčby
3. Změna hladin endotoxinu bude měřena na začátku a po 4 týdnech léčby
4. Změna hladin cytokinů bude měřena na začátku a po 4 týdnech léčby
5. Počet epizod sepse (bakteriémie, pneumonie, SBP, celulitida, UTI)

Koncové body studie

1. Smrt související s játry
2. Transplantace jater
3. Smrt z jiných příčin
4. Komplikace onemocnění (GI krvácení, selhání ledvin, sepse)

Sledování nežádoucích příhod:

Jakákoli nežádoucí příhoda bude zaznamenána s uvedením doby nástupu, trvání, závažnosti a vztahu k testovanému léku.

Snášenlivost

Snášenlivost studovaného léčiva bude hodnocena porovnáním celkového počtu krvinek, jaterních funkčních testů a renálních funkčních testů na začátku a na konci léčby.

Sledování Všichni pacienti budou sledováni po dobu 3 měsíců nebo do smrti. Stav živého nebo mrtvého bude posouzen telefonicky s rodinným příslušníkem nebo kontaktováním úmrtní matriky u pacientů v místě narození nebo bydliště.

Statistická analýza:

Porovnání bude provedeno s Wilcoxonovým nebo t testem pro spojité proměnné podle normality rozdělení a χ2 testem nebo Fisherovým exaktním testem pro kvalitativní proměnné. Všechny výsledky spojitých proměnných byly vyjádřeny jako průměry a 95% intervaly spolehlivosti (CI) pro spojité proměnné a jako frekvence, procenta a 95% CI pro kategorické proměnné. Primární výsledky budou prezentovány pro všechny analýzy jako neupravené. Kumulativní výskyt úmrtí bude odhadnut pomocí Kaplan-Meierovy metody v každé léčebné skupině. Statistická významnost poměru rizik (HR) pro alokaci léčby bude testována pomocí Coxova regresního modelu proporcionálních rizik. Potenciální heterogenita v účinku léčby podle různých středisek studie bude testována přidáním interakčního centra × léčba do Coxova regresního modelu proporcionálních rizik. Potenciální rizikové faktory budou nejprve testovány Coxovým regresním modelem proporcionálních rizik v univariační analýze. Prognostické proměnné s významností na úrovni menší než 0,10 v jednorozměrných analýzách budou zahrnuty do víceproměnného Coxova regresního modelu proporcionálních rizik po odstranění proměnných vykazujících vysoký stupeň kolinearity. Faktory zahrnuté ve složeném skóre nebudou zahrnuty do analýzy více proměnných, aby se předešlo zkreslení souvisejícím s účinkem kolinearity. Všechny statistické analýzy byly provedeny v populaci se záměrem léčby i v populaci podle protokolu.

Plánujeme studii 2 nezávislých skupin v poměru 1:1. Předchozí údaje naznačují, že když bylo randomizováno 40 pacientů podstupujících gastrointestinální operaci a bylo jim podáváno 56 g bovinního kolostra denně po dobu 3 dnů před operací) nebo placebo a průběh plazmatických hladin endotoxinů a endotoxinová neutralizační kapacita (ENC) byly měřeny denně až do 10. pooperační den 10. Výsledky ukázaly, že hladiny LPS ve skupině LC1, vyjádřené jako AUC, byly významně nižší než hladiny v kontrolní skupině (p < 0,05). Rozdíl mezi oběma skupinami byl patrný v den operace a den po operaci. Pokles endotoxinové neutralizační kapacity (ENC) byl významně nižší u pacientů léčených BCC a návrat k výchozím hodnotám byl rychlejší než u kontrolní skupiny (p < 0,006).

Ve druhé randomizované studii bylo peroperačně podáno 40 g bovinního kolostra 60 pacientům s otevřenou operací srdce bez jakéhokoli poklesu hladiny LPS nebo poklesu ENC.(11) Správná dávka se zdá být 60 gramů a počet pacientů nutných k randomizaci by měl být více než 40 pacientů [10,11].

Velikost vzorku: Míra přežití pacientů ve standardním léčebném rameni byla 22 % (Am J Gastroenterol 2014; 109:1417-1423). V současné době neexistuje randomizovaná kontrolovaná studie na takovém typu pacienta (mDf >60, MELD >30). 20% zvýšení míry přežití považujeme za klinicky smysluplné a dostatečné ke změně praxe. K detekci 20% nárůstu přežití (z 22 % na 42 %) za 3 měsíce, velikost vzorku založená na přežití v pevném časovém bodě (22 % oproti 42 % po 3 měsících), požadujeme 79 na skupinu + 10 % vypadnou. Celková velikost vzorku požadovaná pro studii je 174.