Ventilação Não Invasiva Combinada a Cânula Nasal de Oxigênio de Alto Fluxo para Pré-oxigenação de Pacientes Hipoxêmicos de UTI (OPTINIV)

Pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) frequentemente necessitam de suporte respiratório. O procedimento de intubação endotraqueal na UTI está associado a complicações graves com risco de vida. Para diminuir a incidência de complicações, incluindo hipoxemia durante o procedimento de intubação, recomenda-se uma pré-oxigenação, que consiste na administração de oxigênio puro antes da intubação.

Dados recentes sugerem que o uso de VNI para pré-oxigenação de pacientes com insuficiência respiratória aguda está associado a menos hipoxemia durante o procedimento de intubação do que a pré-oxigenação clássica com máscara facial. De fato, associar a Pressão de Suporte (PS) com a Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) limita o colapso alveolar e a formação de atelectasias. A VNI é hoje utilizada por muitas equipes para pré-oxigenação de pacientes com insuficiência respiratória aguda em UTI.

No entanto, embora a VNI seja eficaz para reduzir a hipoxemia durante o procedimento de intubação, a máscara de VNI deve ser retirada após a pré-oxigenação para permitir a passagem do tubo orotraqueal pela boca. O paciente hipoxêmico não recebe oxigênio nesse período, o que contribui para os episódios de hipoxemia maior durante a intubação.

Em contraste, o CNAF, que fornece oxigênio e ar aquecido e umidificado de alto fluxo por meio de prongas nasais em uma fração prescrita de oxigênio inspirado e um fluxo máximo de 60 L/min pode ser buscado durante o procedimento de intubação. Alguns estudos muito recentes sugerem que HNFC poderia permitir a oxigenação apneica.

Embora o uso de CNAF combinado com VNI possa ter vantagens potenciais sobre VNI convencional para pré-oxigenação antes da intubação em pacientes hipoxêmicos de UTI, essa técnica de pré-oxigenação nunca foi avaliada e o benefício ainda precisa ser estabelecido.

O estudo OPTINIV tem como objetivo comparar os efeitos da pré-oxigenação com combinação de VNI e CNAF versus VNI isoladamente na menor saturação de oxigênio durante o procedimento de intubação de pacientes de UTI intubados por insuficiência respiratória aguda.

Desenho do estudo e população O estudo OPTINIV é um estudo multicêntrico, randomizado, controlado e cego de dois braços.

Investigadores locais examinam pacientes consecutivos intubados na UTI, com insuficiência respiratória aguda (frequência respiratória > 25/min) e hipoxemia. A hipoxemia é definida pela necessidade de uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) >50% para manter a saturação do sangue arterial com oxigênio medida pela oximetria de pulso (SpO2) >90% e uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 )/FiO2<300 mmHg sob máscara de oxigenoterapia com fluxo de 15L/min (medido durante as 4 horas anteriores à inclusão).

Não serão incluídos pacientes que preencham um ou mais dos seguintes critérios: pacientes não adultos (idade <18 anos), gestantes, pessoas protegidas, intubação em caso de parada cardiocirculatória, obstáculo nasofaríngeo contraindicando o uso de HNFC.

Ética e consentimento O Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário de Montpellier (França) aprovou o estudo. Em maio de 2015, o estudo foi aprovado por um comitê de ética central (Committee for the Protection of Persons, Montpellier, França) com o número de registro IDRCB 2015-A00708-41.

Todos os pacientes ou seus próximos solicitarão consentimento informado assinado, conforme exigido pelo conselho de revisão institucional de acordo com a Declaração de Helsinque ou procedimento de emergência permitido inclusão como parte do atendimento em situação aguda de acordo com a lei francesa.

Coleta de dados Os seguintes dados serão coletados e registrados antes da intubação: dados demográficos: idade, sexo, peso, altura, data e hora da intubação, escores de gravidade (Pontuação Fisiológica Aguda Simplificada (SAPS) II na admissão, Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA ) pontuação no dia do procedimento), tipo de admissão, motivo da admissão na UTI, indicação de intubação, comorbidades, natureza e número de operadores, formação, carga hídrica antes da intubação, pressão arterial e saturação mais baixa, terapêutica por drogas vasopressoras ou ventilação não invasiva, critérios preditivos de intubação difícil (incluindo o escore MACOCHA).

Durante a pré-oxigenação, serão registrados: necessidade de alterar o método de pré-oxigenação e os motivos da alteração, tamanho do tubo de intubação, parâmetros vitais: saturação de oxigênio no início e no final da pré-oxigenação, menor saturação, menor e maior pressão arterial e freqüência cardíaca, comprimento e dificuldade de pré-oxigenação.

Durante o procedimento de intubação, serão coletados os seguintes parâmetros: bloqueador hipnótico e neuromuscular utilizado e dose, saturação de oxigênio no início e no final, menor saturação, duração total do procedimento de intubação, intubação difícil, número de operadores, número de tentativas, Grau de Cormack, força de tração do laringoscópio, manobra de Sellick, ocorrência de complicações relacionadas à intubação.

Após o procedimento de intubação (até uma hora após): será feita radiografia de tórax e gasometria arterial. As complicações relacionadas à intubação serão coletadas.

Duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, mortalidade no dia 28 serão registrados.

Intervenções do estudo Os pacientes elegíveis para inclusão são designados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou para o grupo de referência. No grupo intervencionista, aplica-se uma pré-oxigenação por VNI (PS de 10 cm H2O, PEEP de 5 cm H2O, FiO2 = 100%) combinada a HNFC (Fluxo de 60L/min, FiO2 = 100%). A CNAF será aplicada durante todo o procedimento de intubação, incluindo o período de apnéia. No grupo de referência, será aplicada uma pré-oxigenação apenas por VNI (PS de 10 cm H2O, PEEP de 5 cm H2O, FiO2 = 100%).

Resultados A variável de resultado primário é a menor saturação de oxigênio coletada por oximetria de pulso durante o procedimento de intubação. O procedimento de intubação dura desde o início da primeira laringoscopia até a confirmação da intubação orotraqueal.

As variáveis ​​de resultado secundárias são a qualidade da pré-oxigenação, complicações relacionadas à intubação (grave: hipoxemia grave definida pela saturação mais baixa < 80%, colapso cardiovascular grave, definido como pressão arterial sistólica inferior a 65 mm Hg registrada pelo menos uma vez ou inferior a 90 mm Hg que durou 30 minutos, apesar de 500-1.000 ml de carga de fluido (cristalóides ou soluções colóides) ou requerendo introdução de suporte vasoativo, parada cardíaca, morte durante a intubação; moderado: intubação difícil, arritmias, intubações esofágicas, agitação, aspiração pulmonar, lesões dentárias), morbidade na UTI (tempo de permanência, tempo de ventilação mecânica, mortalidade em 28 dias).

Análise estatística As variáveis ​​quantitativas serão expressas como médias (desvio padrão) ou medianas (interquartis 25%-75%) e comparadas usando o teste t de Student ou o teste de Wilcoxon conforme apropriado (variáveis ​​gaussianas ou não gaussianas). As variáveis ​​qualitativas serão comparadas usando o teste chi 2 ou o teste de Fisher, conforme apropriado.

Uma regressão linear será utilizada para ajustar a relação de menor saturação de oxigênio durante o procedimento de intubação e grupo de inclusão. Será estabelecido um modelo multivariado.

Um valor-p de ≤ 0,05 serão consideradas estatisticamente significativas. A análise estatística será realizada pelo departamento de estatística médica do Hospital Universitário de Montpellier com a ajuda de software estatístico (SAS, versão 9.3; SAS Institute; Cary, NC e R, versão 2.14.1).