Clorexidina Intracanal Medicamento na Cicatrização Periodontal em Lesão Endo Perio Concomitante com Comunicação

INTRODUÇÃO:

A tomada de decisão do tratamento e o prognóstico da lesão endodôntica-periodontal dependem principalmente do diagnóstico da doença endodôntica ou periodontal específica. Embora o tratamento das lesões endodônticas e periodontais despertem muitas confusões e especulações. Sendo assim, a lesão combinada endodôntica-periodontal é um dilema clínico porque fazer um diagnóstico diferencial e decidir um prognóstico são difíceis. Além disso, o sucesso de tais lesões depende da eliminação de ambos os processos patológicos, pois a terapia endodôntica resulta na cicatrização do componente endodôntico do envolvimento, enquanto o prognóstico do dente dependeria finalmente da cicatrização das estruturas periodontais.

Estudos de intervenção também relataram influência negativa na cicatrização periodontal na presença de sistema de canais radiculares infectados, após o tratamento periodontal. No entanto, além disso, o resultado do tratamento endodôntico pode ser afetado se a obturação do canal radicular for realizada enquanto ainda houver uma infecção periodontal presente que se comunique com o sistema de canais radiculares, uma vez que a semeadura cruzada através do forame apical ou lateral é possível. Apesar da limpeza e desinfecção completas do sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico, as bactérias da lesão periodontal podem reinvadir o sistema de canais radiculares, uma vez que as obturações dos canais radiculares não selam completamente os canais.

A eliminação de microrganismos do canal radicular infectado é uma tarefa complicada que envolve o uso de várias técnicas de instrumentação, regimes de irrigação e medicamentos intracanais. Gomes et al observaram que a clorexidina a 2% (CHX) apresentou zona máxima de inibição contra porphyromonas gingivalis, enterococcus faecalis, actinomyces viscosus e candida albicans seguida por uma combinação de hidróxido de cálcio e CHX, e menos apenas com hidróxido de cálcio. Um estudo clínico realizado por Zamany et al mostrou que a solução de CHX a 2% usada como irrigante final diminuiu significativamente as cargas bacterianas no canal radicular. Vantagens adicionais da clorexidina são seu caráter retentivo na dentina do canal radicular e sua toxicidade relativamente baixa, e seu efeito na cicatrização periodontal é bem conhecido. Com base nessas observações, pode-se levantar a hipótese de que o medicamento intracanal pode atuar como uma droga de liberação controlada que pode ser usada como adjuvante na terapia cirúrgica periodontal.

Assim, o presente estudo foi conduzido para avaliar a eficácia do medicamento intracanal de clorexidina junto com a terapia periodontal cirúrgica na cicatrização periodontal em doenças endodônticas e periodontais concomitantes com comunicação.

MATERIAL E MÉTODOS:

Este estudo foi realizado no Departamento de Periodontia e Implantologia Oral em colaboração com o Departamento de Odontologia Conservadora e Endodontia, Instituto de Pós-Graduação em Ciências Dentárias (PGIDS), Rohtak.

O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos descritos na declaração de Helsinki 1964, revisada em 2013.39. O protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional, Pt. B. D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak e a aprovação ética (IEC/2014/115) foi obtida do comitê de ética do PGIDS, Rohtak.

POPULAÇÃO DO ESTUDO:

Este estudo foi concebido como um ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego controlado. Os pacientes foram recrutados no departamento ambulatorial regular de periodontia, endodontia e diagnóstico oral, PGIDS, Rohtak. Um total de 250 pacientes foram examinados e, destes, 47 pacientes com periodontite crônica apresentando lesão periodontal endodôntica combinada com comunicação e atendendo aos critérios de inclusão foram tratados de maio de 2014 a setembro de 2015.

CRITÉRIO DE INCLUSÃO

Pacientes com idade entre 18-55 anos com periodontite crônica generalizada e tendo pelo menos um dente com lesão periodontal endodôntica concomitante com comunicação incluindo as seguintes características:

• um diagnóstico clínico e radiográfico de lesão periodontal endodôntica concomitante
• Bolsão de base larga, profundidade de bolso de sondagem profunda
• Dente não vital com radioluscência periapical
• Destruição radiográfica do osso alveolar (osso marginal) com comunicação apical CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Doença sistêmica conhecida por afetar o periodonto ou o resultado da terapia periodontal.
• Paciente tomando medicamentos como corticosteróides ou bloqueadores dos canais de cálcio, que são conhecidos por interferir na cicatrização de feridas periodontais ou paciente em terapia prolongada com AINEs ou bisfosfonatos.
• Pacientes alérgicos a medicamentos (anestésicos locais, antibióticos, AINE).
• Pacientes com sintomas agudos.
• Fêmeas grávidas ou lactantes.
• Fumantes (atuais e passados) e mastigadores de tabaco.
• Dentes móveis grau 3.
• Dente irrecuperável.
• Reabsorção radicular.
• Raízes fraturadas/perfuradas.
• Dente permanente em desenvolvimento.
• Pilares.
• Canal radicular previamente obturado.
• Pacientes com periodontite agressiva
• Histórico de tratamento periodontal nos 6 meses anteriores ao estudo. Depois de confirmar a elegibilidade, o consentimento informado por escrito e verbal foi obtido de cada paciente.

METODOLOGIA:

Os pacientes foram alocados aleatoriamente para um dos dois grupos de tratamento de acordo com uma lista de randomização gerada por computador. Foi garantido que nem o investigador nem o paciente estavam cientes do protocolo de tratamento no momento da alocação do paciente. De cada paciente foi selecionado apenas um dente.

Grupo 1 (n = 23 dentes/23 pacientes), tratamento endodôntico (ET) e raspagem total da boca e alisamento radicular (SRP) foram realizados simultaneamente. Após 3 meses do início da terapia endodôntica, o tratamento cirúrgico periodontal na forma de desbridamento de retalho aberto (OFD) foi realizado.

Grupo 2 (n = 24 dentes/24 pacientes), tratamento endodôntico (ET) e raspagem total da boca e alisamento radicular (SRP) foram iniciados simultaneamente. Após a preparação biomecânica do canal radicular, o medicamento intracanal CHX foi colocado no canal radicular da câmara pulpar ao ápice por 3 meses (trocando a cada mês). Após 3 meses, foi realizado desbridamento de retalho aberto (OFD) no respectivo dente e o medicamento foi trocado e colocado por mais 3 meses (trocando a cada mês). A obturação foi feita após 3 meses de OFD.

Coleta de Dados Clínicos: Avaliação endodôntica - O teste de sensibilidade pulpar foi realizado com uma combinação de teste de calor (guta-percha aquecida), teste de frio (Endo-Frost, Coltene, Whaledent) e teste elétrico de polpa (Digitest D626D, Parkell electronics, Nova York) . Os dentes que não responderam ao teste térmico e elétrico foram considerados não vitais.

Avaliação radiográfica - As radiografias com a técnica de cones paralelos foram feitas com parâmetros de exposição padronizados (70kvp, 3,5mAs e 0,2 segundos) por um único operador usando máquina de raio-x odontológica.

EXAME PERIODONTAL

PARÂMETROS CLÍNICOS:

Índices de boca cheia registrados na linha de base Índice de placa (Silness e Loe) (PI) Índice gengival (Loe e Silness) (GI) Sangramento à sondagem (BOP) Profundidade da bolsa de sondagem (PPD) Nível de inserção clínica (CAL) Local específico (endoperio dente envolvido) índices Índice de placa

• índice gengival
• Profundidade relativa do bolsão de sondagem
• Perda de inserção clínica relativa
• Sangramento à sondagem
• Mobilidade dentária
• Nível marginal gengival relativo Os parâmetros clínicos foram registrados no início, 3 meses, 6 meses e 9 meses. Cada um dos dentes foi avaliado em quatro locais (mésio-vestibular, médio-vestibular, disto-vestibular, médio-lingual) para PI e GI e seis locais (mésio-vestibular, médio-vestibular, disto-vestibular, mesiolingual, médio-lingual, disto-lingual) para PPD, CAL, BOP durante o exame periodontal completo da boca cheia .

PROCEDIMENTO NÃO CIRÚRGICO PERIODONTAL: Todos os pacientes inscritos para o estudo nas visitas iniciais passam por tratamento periodontal não cirúrgico na forma de raspagem e alisamento radicular (SRP), que foi realizado com raspador ultrassônico e instrumentos manuais. O SRP foi concluído em duas a três sessões juntamente com educação e motivação para manter a saúde do periodonto.

PROCEDIMENTO ENDODONTICO CONVENCIONAL: Simultaneamente ao tratamento periodontal não cirúrgico, o tratamento do canal radicular foi realizado por endodontista experiente usando um protocolo padronizado. Os procedimentos padrão para todos os casos incluíram anestesia local (lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000), isolamento absoluto, extirpação pulpar e preparo padrão da cavidade de acesso. Após inundar a câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 3% (NaOCl; Sainsbury plc, Londres, Reino Unido), a negociação do canal e a permeabilidade apical foram obtidas com limas nº 10 ou nº 15K. O alargamento coronal foi criado com as brocas Gates-Glidden nº 2 e nº 3 (Dentsply Maillefer, Tulsa, OK). O comprimento de trabalho de cada canal foi estabelecido com o localizador de ápice Root-ZX (J Morita, Irwine, CA) e verificado com radiografias. A instrumentação do canal foi realizada com limas K em uma técnica de coroa para baixo. O tamanho da lima apical mestre foi definido em 3 tamanhos maiores do que a primeira lima de encadernação no comprimento de trabalho. A instrumentação foi realizada em conjunto com irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 3% usando agulhas de calibre 27.

No grupo 1, lentulospiral foi usado para preencher todos os canais com hidróxido de cálcio e o dente foi selado com material restaurador intermediário e os pacientes foram agendados para uma segunda consulta para endurecer os canais radiculares em 10 dias. Na consulta seguinte, a pasta de hidróxido de cálcio foi removida com limas circunferenciais com limas do tipo Hedstrom e irrigação abundante com hipoclorito de sódio 3% seguido de 5,0 mL de ácido etilenodiaminotetracético 17% e um enxágue final de 5,0 mL de hipoclorito de sódio 3%. Os canais foram secos com pontas de papel estéril e obturados pela técnica de condensação lateral com guta-percha e selador de óxido de zinco e obturação permanente feita em amálgama de prata.

No grupo 2, gel CHX 2% foi colocado e preenchido no espaço do canal radicular até o ápice usando seringa endodôntica de calibre 27 após limpeza com 17% EDTA e solução salina e o dente foi selado coronalmente com cimento de inômero de vidro (Versão 2, Shofu, Kyoto, Japão). Este medicamento intracanal foi trocado a cada 1 mês durante 6 meses e após 6 meses os canais foram obturados como no grupo 1.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PERIODONTAL: foi utilizada solução de iodopovidona a 5% para antissepsia extraoral e antissepsia intraoral. Após anestesia local (lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000), incisão intracrevicular vestibular e lingual/palatal foi feita com lâmina BP número 15 e retalhos mucoperiosteais de espessura total foram rebatidos incluindo os dentes vizinhos. O desbridamento meticuloso do defeito e o alisamento radicular foram realizados usando curetas e raspadores Gracey específicos da área para remover todo o tecido de granulação e depósitos. Após a instrumentação, a superfície radicular foi lavada com solução salina na tentativa de remover quaisquer fragmentos descolados remanescentes do defeito e do campo cirúrgico. Após o desbridamento, os retalhos mucoperiosteais foram reposicionados e fixados com sutura cirúrgica de seda preta não absorvível 3-0. A área cirúrgica foi protegida e coberta com curativo periodontal sem eugenol (coe pak, GC America Inc, EUA) e instruções pós-operatórias foram dadas.

ACOMPANHAMENTO: Todos os parâmetros foram reavaliados e registrados no início, 3 meses, 6 meses e 9 meses de acompanhamento.

ANÁLISES ESTATÍSTICAS: Os dados foram encontrados para ser não-normalmente distribuídos. As diferenças intragrupo foram analisadas pelo teste Wilcoxan Signed Rank. A comparação intergrupo das medidas foi analisada pelo teste U de Mann-Whitney.

A análise de correlação parcial foi feita para analisar a correlação entre o tipo de tratamento fornecido e as variáveis ​​clínicas (aos 9 meses de acompanhamento) após o controle de potenciais fatores de confusão IP e idade. Todas as variáveis ​​que apresentaram correlação significativa foram incluídas na análise de regressão logística. Os modelos foram ajustados para as covariáveis. A estatística de Hosmer-Lemeshow foi aplicada para verificar o diagnóstico do modelo de regressão de qualidade de ajuste empregado. Todas as análises estatísticas foram bicaudais com nível de significância de 0,05.