O efeito do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) na sensibilidade esofágica em voluntários saudáveis (CRH)

INTRODUÇÃO A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a presença de sintomas (pirose, regurgitação) ou lesões que podem ser atribuídas ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Em humanos, a dor é uma experiência multimodal composta de aspectos sensoriais, fisiológicos e psicológicos. A fim de mimetizar a situação clínica, os modelos experimentais devem ser baseados em regimes de testes multimodais nos quais diferentes receptores e mecanismos do sistema nervoso central são ativados. Sintomas típicos e atípicos podem surgir não apenas do refluxo ácido, mas também do refluxo com pH menos ácido (pH 4-7). Em pacientes com DRGE com sintomas persistentes em terapia com inibidores da bomba de prótons (IBP), o refluxo ácido fraco contínuo está bem estabelecido como um importante fator subjacente. A base para a geração de sintomas durante o refluxo levemente ácido ainda precisa ser determinada, mas sensibilidade ácida na faixa de pH 4-7, distensão mecânica, sensibilidade a outros fatores químicos e hipersensibilidade esofágica a níveis fisiológicos de refluxo foram propostas. Os investigadores especulam que a hipersensibilidade visceral desempenha um papel importante na percepção dos sintomas. Isso é sugerido pelos parâmetros de refluxo que são usuais dentro do número fisiológico durante a terapia com IBP. Além disso, os pesquisadores demonstraram anteriormente que pacientes com DRGE refratária têm hipersensibilidade visceral aumentada para estimulação esofágica térmica, química e mecânica em comparação com HV.

O estresse é bem conhecido por afetar a sensibilidade visceral em humanos. A maioria dos pacientes com DRGE relata o estresse como um importante fator desencadeante da exacerbação dos sintomas. Um estressor da vida real pode exacerbar a azia em pacientes com DRGE, aumentando a resposta perceptiva à exposição ao ácido esofágico. A interação entre estado psicológico e função GI é um campo complexo e em desenvolvimento. O eixo cérebro-intestino, mediando os efeitos do estresse no trato gastrointestinal (GI), tem sido considerado um elemento fundamental na patogênese de distúrbios gastrointestinais funcionais, como a síndrome do intestino irritável (IBS) e a dispepsia funcional (DF). Um possível mecanismo de sensibilidade visceral induzida pelo estresse poderia ser a disfunção da barreira. Um estudo realizado em humanos mostrou que um estressor psicológico agudo induz hiperpermeabilidade de forma dependente de mastócitos e o CRH periférico exógeno recapitulou seus efeitos na função de barreira. Este aumento da permeabilidade intestinal é um fenômeno que aparece como pré-requisito para a hipersensibilidade visceral. O papel agudo do CRH na sensibilidade esofágica não foi estudado.

MATERIAIS E MÉTODOS Os estudos serão realizados utilizando uma sonda de estimulação esofágica multimodal que permite a estimulação térmica, mecânica, elétrica e química do esôfago.

Durante cada estimulação, o HV registrará a percepção dos sintomas usando VAS. A primeira percepção (VAS=1), o limiar de percepção da dor (VAS=5) e o limiar de tolerância à dor (VAS=7) serão registrados. Todas as estimulações serão encerradas imediatamente quando o VAS 7 for atingido. No momento da EVA 7, será solicitado ao sujeito que desenhe a área de dor referida, para identificar o local da dor.

A estimulação térmica será realizada pela recirculação de solução salina, aquecida em banho-maria, através do balão montado na sonda. A temperatura de estimulação aumentará constantemente aumentando a taxa de fluxo do banho-maria para o balão. O volume do balão será mantido constante (5ml) para evitar estimulação mecânica. Um sensor de temperatura no balão monitorará continuamente a temperatura de estimulação, que é exibida online em um computador durante o estudo.

A estimulação mecânica será realizada pela distensão do balão. O fluxo de solução salina no balão, induzindo a distensão, é regulado por uma bomba controlada por computador. O volume no balão é exibido na tela do computador durante a estimulação. As estimulações mecânicas serão realizadas com água a 37 graus Celsius, para evitar a estimulação térmica.

A estimulação elétrica será realizada por 2 eletrodos montados na sonda. Pulsos de rajada única serão dados com duração de 1ms a 200Hz. A amplitude dos pulsos aumentará com passos de 0,5mA. A intensidade máxima é limitada a 50 mA, pois estudos anteriores mostraram captação atrial com intensidades maiores. A monitoração do eletrocardiograma (ECG) será realizada como medida de segurança durante as estimulações elétricas.

A estimulação química será realizada por meio da infusão de solução ácida (HCl 0,1N) no esôfago distal, com fluxo de 2ml/min. A estimulação durará no máximo 30 min.

Depois de um jejum noturno, os participantes chegarão à unidade de endoscopia do Hospital Universitário de Leuven, Gasthuisberg, onde o estudo será realizado. Serão agendadas duas sessões para cada sujeito: uma sessão placebo e uma sessão CRH, com intervalo mínimo de uma semana entre cada uma delas. As sessões serão realizadas de forma simples-cega, no que diz respeito ao placebo ou às drogas. A ordem de administração do placebo e do CRH será aleatória por sorteio de cartões de uma caixa de cartões determinando a sequência.

No início da sessão, a sonda de estimulação multimodal será posicionada pela boca. Após a sonda ser posicionada no esôfago, ela será fixada no queixo e o sujeito permanecerá em posição semi-reclinada durante todo o estudo. Antes do início das estimulações propriamente ditas, haverá um período de adaptação de 15 min, para se acostumar com a sensação da sonda e fornecer instruções para o uso correto do medidor VAS. Quinze minutos após a ingestão da sonda de estimulação esofágica multimodal, serão adicionados 100µg de CRH pó para injeção (CRH ferring®, Ferring, Aalst, Bélgica) e 1mL de NaCl 0,9%, a seguir a solução será injetada por via intravenosa ao longo de 1 minuto. Com esta dose, os efeitos colaterais são limitados a rubor facial transitório que dura de 5 a 45 minutos em 75% dos pacientes. Durante as sessões de placebo, 1mL de NaCl 0,9% será colocado em uma seringa idêntica à utilizada para administração de CRH e, em seguida, injetado por via intravenosa (IV). Desta forma, o HV ficará cego para a administração de CRH ou placebo. Ao longo do tempo, cada VD receberá placebo ou CRH na primeira sessão em uma sequência aleatória. Na segunda sessão, o sujeito receberá o outro produto que não recebeu na primeira vez.

Amostras salivares serão obtidas a cada sessão para determinação do cortisol salivar imediatamente antes da administração de placebo ou CRH, 30, 60, 90 e 120 min após a administração. O cortisol salivar será determinado por ELISA. A cada sessão será realizada uma avaliação do humor geral pelos questionários de estado POMS e STAI antes e após os testes de estimulação. O POMS consiste em palavras que descrevem diferentes sentimentos e emoções no momento presente. O estado STAI é validado e amplamente utilizado para medir estados transitórios de ansiedade.

ANÁLISE DOS DADOS O objetivo principal é mostrar a diferença para estimulação térmica com ou sem injeção de CRH. O número de HV a ser incluído é calculado com um teste de comparação de médias. Para uma primeira espécie de risco α de 5% e uma formulação unilateral, os investigadores precisam incluir 15 HV no total para destacar as diferenças esperadas e garantir um poder de 80%.

Temperatura, volume, área de secção transversal do balão, pressão e corrente elétrica serão medidos na primeira percepção, limiar de percepção de dor e limiar de tolerância à dor e serão utilizados para determinar a sensibilidade esofágica. A sensibilidade esofágica para os diferentes estímulos (calor, mecânico, elétrico e químico) será comparada entre as condições CRH e placebo.

Para determinar a capacidade indutora de estresse da administração de CRH, os níveis de POMS, STAI e cortisol após o protocolo de estresse serão comparados com as medições basais do primeiro dia de estudo.