Влияние кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) на чувствительность пищевода у здоровых добровольцев (CRH)

ВВЕДЕНИЕ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это наличие симптомов (изжога, регургитация) или поражений, которые можно отнести к рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. У людей боль представляет собой мультимодальное переживание, состоящее из сенсорных, физиологических и психологических аспектов. Чтобы имитировать клиническую ситуацию, экспериментальные модели должны быть основаны на мультимодальных режимах тестирования, при которых активируются различные рецепторы и механизмы центральной нервной системы. Типичные и атипичные симптомы могут возникать не только при кислотном рефлюксе, но и при рефлюксе с менее кислым рН (рН 4-7). У пациентов с ГЭРБ с персистирующими симптомами, получающими ингибиторы протонной помпы (ИПП), хорошо известно, что продолжающийся слабокислый рефлюкс является важным фактором, лежащим в основе этого заболевания. Основу возникновения симптомов при слабокислом рефлюксе еще предстоит определить, но были предложены чувствительность к кислоте в диапазоне рН 4-7, механическое растяжение, чувствительность к другим химическим факторам и гиперчувствительность пищевода к физиологическим уровням рефлюкса. Исследователи предполагают, что висцеральная гиперчувствительность играет важную роль в восприятии симптомов. На это указывают параметры рефлюкса, которые обычно находятся в пределах физиологических значений при терапии ИПП. Кроме того, исследователи ранее продемонстрировали, что пациенты с рефрактерной ГЭРБ имеют повышенную висцеральную гиперчувствительность к термической, химической и механической стимуляции пищевода по сравнению с ГВ.

Хорошо известно, что стресс влияет на висцеральную чувствительность человека. Большинство пациентов с ГЭРБ сообщают о стрессе как о важном факторе, вызывающем обострение симптомов. Реальный стрессор может усугубить изжогу у пациентов с ГЭРБ за счет усиления перцептивной реакции на воздействие кислоты в пищевод. Взаимодействие между психологическим состоянием и функцией ЖКТ является сложной и развивающейся областью. Ось мозг-кишка, опосредующая воздействие стресса на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), считается ключевым игроком в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональная диспепсия (ФД). Возможным механизмом индуцированной стрессом висцеральной чувствительности может быть барьерная дисфункция. Исследование, проведенное на людях, показало, что острый психологический стресс вызывает гиперпроницаемость в зависимости от тучных клеток, а экзогенный периферический CRH повторяет его влияние на барьерную функцию. Это увеличение кишечной проницаемости представляет собой явление, которое является предпосылкой висцеральной гиперчувствительности. Острая роль КРГ на чувствительность пищевода не изучалась.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследования будут проводиться с использованием мультимодального зонда для стимуляции пищевода, который позволяет проводить тепловую, механическую, электрическую и химическую стимуляцию пищевода.

Во время каждой стимуляции HV будет регистрировать восприятие симптомов с помощью ВАШ. Регистрируются первое восприятие (ВАШ=1), порог восприятия боли (ВАШ=5) и порог толерантности к боли (ВАШ=7). Все стимуляции будут немедленно прекращены при достижении VAS 7. Во время VAS 7 испытуемых попросят нарисовать указанную область боли, чтобы определить место боли.

Тепловая стимуляция будет осуществляться путем рециркуляции солевого раствора, нагретого на водяной бане, через баллон, закрепленный на зонде. Температура стимуляции будет постоянно повышаться за счет увеличения скорости потока из водяной бани в баллон. Объем в баллоне будет поддерживаться постоянным (5 мл), чтобы избежать механической стимуляции. Датчик температуры в баллоне будет постоянно контролировать температуру стимуляции, которая отображается на компьютере в режиме онлайн на протяжении всего исследования.

Механическая стимуляция будет осуществляться путем растяжения баллона. Поток физиологического раствора в баллон, вызывающий растяжение, регулируется насосом, управляемым компьютером. Объем в баллоне отображается на экране компьютера во время стимуляции. Механические стимуляции будут проводиться водой с температурой 37 градусов Цельсия, чтобы избежать термической стимуляции.

Электрическая стимуляция будет осуществляться двумя электродами, закрепленными на зонде. Одиночные пакетные импульсы будут даваться с длительностью 1 мс на частоте 200 Гц. Амплитуда импульсов будет увеличиваться с шагом 0,5 мА. Максимальная интенсивность ограничена 50 мА, так как предыдущие исследования показали предсердный захват с более высокой интенсивностью. Мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) будет проводиться в качестве меры безопасности во время электростимуляции.

Химическая стимуляция будет проводиться путем введения кислого раствора (0,1 н. HCl) в дистальный отдел пищевода со скоростью потока 2 мл/мин. Стимуляция длится не более 30 мин.

После ночного голодания испытуемые прибудут в отделение эндоскопии университетской больницы Лёвена, Гастуйсберг, где будет проведено исследование. Для каждого субъекта будет запланировано два сеанса: один сеанс плацебо и один сеанс КРГ с интервалом не менее одной недели между каждым из них. Сессии будут проводиться вслепую в отношении плацебо или лекарств. Порядок введения плацебо и CRH будет рандомизирован путем извлечения карточек из коробки карточек, определяющих последовательность.

В начале сеанса зонд мультимодальной стимуляции будет помещен через рот. После размещения зонда в пищеводе его фиксируют к подбородку, и пациент остается в полулежачем положении на протяжении всего исследования. Перед началом фактической стимуляции будет 15-минутный период адаптации, чтобы привыкнуть к ощущению датчика и дать инструкции по правильному использованию измерителя ВАШ. Через пятнадцать минут после приема мультимодального зонда для стимуляции пищевода смешивают 100 мкг порошка КРГ для инъекций (CRH ferring®, Ferring, Алст, Бельгия) и 1 мл 0,9% NaCl, затем раствор вводят внутривенно в течение 1 минута. При этой дозе побочные эффекты ограничиваются преходящей гиперемией лица, которая длится от 5 до 45 минут у 75% пациентов. Во время сеансов плацебо 1 мл 0,9% NaCl помещают в шприц, идентичный тому, который используется для введения КРГ, а затем вводят внутривенно (в/в). Таким образом, HV будет ослеплен для введения КРГ или плацебо. Со временем каждый HV будет получать плацебо или CRH на первом сеансе в случайной последовательности. Во втором сеансе субъект получит другой продукт, который он/она не получил в первый раз.

Образцы слюны будут браться на каждом сеансе для определения кортизола в слюне непосредственно перед введением плацебо или КРГ, через 30, 60, 90 и 120 минут после введения. Уровень кортизола в слюне определяют с помощью ИФА. На каждом сеансе будет проводиться оценка общего настроения с помощью опросников состояния POMS и STAI до и после стимуляционных тестов. POMS состоит из слов, описывающих различные чувства и эмоции в настоящий момент. Состояние STAI подтверждено и широко используется для измерения преходящих состояний тревоги.

АНАЛИЗ ДАННЫХ Основная цель состоит в том, чтобы показать разницу между тепловой стимуляцией с инъекцией CRH или без нее. Количество HV, которое необходимо включить, рассчитывается с помощью сравнительного теста среды. Для первого вида риска α, равного 5%, и односторонней формулировки исследователи должны включить в общей сложности 15 HV, чтобы выделить ожидаемые различия и обеспечить мощность 80%.

Температура, объем, площадь поперечного сечения баллона, давление и электрический ток будут измеряться при первом восприятии, порог восприятия боли и порог толерантности к боли и будут использоваться для определения чувствительности пищевода. Чувствительность пищевода к различным раздражителям (тепловым, механическим, электрическим и химическим) будет сравниваться в условиях КРГ и плацебо.

Чтобы определить стресс-индуцирующую способность введения CRH, уровни POMS, STAI и кортизола после стресс-протокола будут сравниваться с базовыми измерениями в первый день исследования.