Wpływ hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) na wrażliwość przełyku u zdrowych ochotników (CRH)

WPROWADZENIE Choroba refluksowa przełyku (GERD) to występowanie objawów (zgaga, zarzucanie) lub zmian, które można przypisać cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. U ludzi ból jest multimodalnym doświadczeniem złożonym z aspektów sensorycznych, fizjologicznych i psychologicznych. Aby naśladować sytuację kliniczną, modele eksperymentalne powinny opierać się na multimodalnych schematach testowych, w których aktywowane są różne receptory i mechanizmy ośrodkowego układu nerwowego. Typowe i nietypowe objawy mogą wynikać nie tylko z refluksu kwaśnego, ale także z refluksu o mniej kwaśnym pH (pH 4-7). U pacjentów z GERD z utrzymującymi się objawami podczas leczenia inhibitorami pompy protonowej (PPI), trwający słabo kwaśny refluks jest dobrze znany jako ważny czynnik leżący u podłoża choroby. Podstawa powstawania objawów podczas słabo kwaśnego refluksu pozostaje do ustalenia, ale zaproponowano wrażliwość na kwas w zakresie pH 4-7, mechaniczne rozciągnięcie, wrażliwość na inne czynniki chemiczne oraz nadwrażliwość przełyku na fizjologiczne poziomy refluksu. Badacze spekulują, że nadwrażliwość trzewna odgrywa ważną rolę w postrzeganiu objawów. Sugerują to parametry refluksu, które zwykle mieszczą się w normie fizjologicznej podczas terapii PPI. Ponadto badacze wykazali wcześniej, że oporni na leczenie pacjenci z GERD mają zwiększoną nadwrażliwość trzewną na termiczną, chemiczną i mechaniczną stymulację przełyku w porównaniu z HV.

Dobrze wiadomo, że stres wpływa na wrażliwość trzewną u ludzi. Większość pacjentów z GERD podaje stres jako ważny czynnik wywołujący zaostrzenie objawów. Prawdziwy stresor może zaostrzyć zgagę u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym, zwiększając reakcję percepcyjną na ekspozycję na kwas przełykowy. Interakcja między stanem psychicznym a funkcją przewodu pokarmowego jest złożoną i rozwijającą się dziedziną. Oś mózgowo-jelitowa, pośrednicząca w wpływie stresu na przewód pokarmowy, została uznana za kluczową rolę w patogenezie czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, takich jak zespół jelita drażliwego (IBS) i niestrawność czynnościowa (FD). Możliwym mechanizmem wrażliwości trzewnej wywołanej stresem może być dysfunkcja bariery. Badanie przeprowadzone na ludziach wykazało, że ostry psychologiczny stresor indukuje nadmierną przepuszczalność w sposób zależny od komórek tucznych, a egzogenny obwodowy CRH podsumował jego wpływ na funkcję bariery. Ten wzrost przepuszczalności jelit jest zjawiskiem, które pojawia się jako warunek wstępny nadwrażliwości trzewnej. Nie badano ostrego wpływu CRH na wrażliwość przełyku.

MATERIAŁY I METODY Badania zostaną przeprowadzone przy użyciu multimodalnej sondy do stymulacji przełyku, która umożliwia termiczną, mechaniczną, elektryczną i chemiczną stymulację przełyku.

Podczas każdej stymulacji HV rejestruje postrzeganie objawów za pomocą VAS. Zostanie zarejestrowana pierwsza percepcja (VAS=1), próg odczuwania bólu (VAS=5) i próg tolerancji bólu (VAS=7). Wszystkie stymulacje zostaną natychmiast zakończone po osiągnięciu VAS 7. W czasie VAS 7 osoby badane zostaną poproszone o narysowanie obszaru bólu rzutowanego w celu zidentyfikowania lokalizacji bólu.

Stymulacja termiczna zostanie przeprowadzona poprzez recyrkulację roztworu soli, ogrzanego w łaźni wodnej, przez balon zamontowany na sondzie. Temperatura stymulacji będzie stopniowo zwiększana poprzez zwiększanie natężenia przepływu z łaźni wodnej do balonu. Objętość balonu będzie utrzymywana na stałym poziomie (5 ml), aby uniknąć stymulacji mechanicznej. Czujnik temperatury w balonie będzie stale monitorował temperaturę stymulacji, która jest wyświetlana online na komputerze podczas całego badania.

Mechaniczna stymulacja zostanie przeprowadzona poprzez rozciągnięcie balonika. Przepływ soli fizjologicznej do balonu, wywołujący jego rozdęcie, jest regulowany przez pompę sterowaną komputerowo. Objętość balonu jest wyświetlana na ekranie komputera przez cały czas trwania stymulacji. Stymulacja mechaniczna będzie wykonywana wodą o temperaturze 37 stopni Celsjusza, aby uniknąć stymulacji termicznej.

Stymulacja elektryczna będzie realizowana przez 2 elektrody zamontowane na sondzie. Pojedyncze impulsy serii będą podawane o czasie trwania 1ms przy 200Hz. Amplituda impulsów będzie rosła w krokach co 0,5 mA. Maksymalne natężenie jest ograniczone do 50 mA, ponieważ poprzednie badania wykazały wychwytywanie przedsionkowe przy wyższych natężeniach. Monitorowanie elektrokardiogramu (EKG) będzie wykonywane jako środek bezpieczeństwa podczas stymulacji elektrycznej.

Stymulacja chemiczna zostanie przeprowadzona poprzez wlew kwaśnego roztworu (HCl 0,1 N) do dystalnej części przełyku z szybkością przepływu 2 ml/min. Stymulacja trwa maksymalnie 30 min.

Po całonocnym poście pacjenci trafią na oddział endoskopii Szpitala Uniwersyteckiego w Leuven, Gasthuisberg, gdzie zostaną przeprowadzone badania. Dla każdego pacjenta zostaną zaplanowane dwie sesje: jedna sesja placebo i jedna sesja CRH, z co najmniej tygodniową przerwą pomiędzy każdą z nich. Sesje będą przebiegać w trybie pojedynczej ślepej próby, jeśli chodzi o placebo lub leki. Kolejność podawania placebo i CRH będzie losowana poprzez losowanie kart z pudełka z kartami określającymi kolejność.

Na początku sesji multimodalna sonda stymulacyjna zostanie umieszczona przez usta. Po umieszczeniu sondy w przełyku zostanie ona przymocowana do brody, a pacjent pozostanie w pozycji półleżącej przez całe badanie. Przed rozpoczęciem właściwej stymulacji nastąpi 15-minutowy okres adaptacji, aby przyzwyczaić się do czucia sondy i udzielić instrukcji dotyczących prawidłowego użytkowania miernika VAS. Piętnaście minut po przyjęciu multimodalnej sondy do stymulacji przełyku, 100 µg CRH proszek do wstrzykiwań (CRH ferring®, Ferring, Aalst, Belgia) i 1 ml 0,9% NaCl zostaną połączone, a następnie roztwór zostanie wstrzyknięty dożylnie w ciągu 1 minuta. Przy tej dawce działania niepożądane ograniczają się do przemijającego zaczerwienienia twarzy, które trwa od 5 do 45 min u 75% pacjentów. Podczas sesji placebo, 1 ml NaCl 0,9% zostanie umieszczony w identycznej strzykawce, jak ta używana do podania CRH, a następnie wstrzyknięty dożylnie (IV). W ten sposób HV zostanie zaślepiony na podanie CRH lub placebo. Z biegiem czasu każdy HV otrzyma placebo lub CRH podczas pierwszej sesji w losowej kolejności. W drugiej sesji pacjent otrzyma drugi produkt, którego nie otrzymał za pierwszym razem.

Próbki śliny będą pobierane podczas każdej sesji w celu określenia poziomu kortyzolu w ślinie bezpośrednio przed podaniem placebo lub CRH, 30, 60, 90 i 120 minut po podaniu. Kortyzol w ślinie zostanie określony metodą ELISA. Na każdej sesji dokonana zostanie ocena ogólnego nastroju za pomocą kwestionariuszy POMS i STAI przed i po testach stymulacyjnych. POMS składa się ze słów opisujących różne uczucia i emocje w danej chwili. Stan STAI jest zatwierdzony i szeroko stosowany do pomiaru przejściowych stanów lękowych.

ANALIZA DANYCH Głównym celem jest pokazanie różnicy dla stymulacji termicznej z lub bez iniekcji CRH. Liczbę HV, które należy uwzględnić, oblicza się za pomocą średniego testu porównawczego. Dla pierwszego gatunku o ryzyku α wynoszącym 5% i jednostronnym sformułowaniu, badacze muszą uwzględnić łącznie 15 HV, aby podkreślić oczekiwane różnice i zapewnić moc 80%.

Temperatura, objętość, pole przekroju poprzecznego balonu, ciśnienie i prąd elektryczny zostaną zmierzone przy pierwszej percepcji, próg odczuwania bólu i próg tolerancji bólu i zostaną wykorzystane do określenia wrażliwości przełyku. Wrażliwość przełyku na różne bodźce (ciepło, mechaniczne, elektryczne i chemiczne) zostanie porównana pomiędzy CRH i placebo.

Aby określić zdolność podawania CRH do wywołania stresu, poziomy POMS, STAI i kortyzolu po protokole stresu zostaną porównane z podstawowymi pomiarami pierwszego dnia badania.