Vliv hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH) na citlivost jícnu u zdravých dobrovolníků (CRH)

ÚVOD Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je přítomnost příznaků (pálení žáhy, regurgitace) nebo lézí, které lze přičíst refluxu žaludečního obsahu do jícnu. U lidí je bolest multimodální zážitek složený ze smyslových, fyziologických a psychologických aspektů. Aby se napodobila klinická situace, měly by být experimentální modely založeny na multimodálních testovacích režimech, ve kterých jsou aktivovány různé receptory a mechanismy centrálního nervového systému. Typické a atypické příznaky nemusí vznikat pouze z refluxu kyseliny, ale také z refluxu s méně kyselým pH (pH 4-7). U pacientů s GERD s přetrvávajícími příznaky na léčbě inhibitorem protonové pumpy (PPI) je pokračující slabě kyselý reflux dobře prokázán jako důležitý základní faktor. Základ pro vznik příznaků během slabě kyselého refluxu zbývá určit, ale byla navržena citlivost na kyseliny v rozmezí pH 4-7, mechanická distenze, citlivost na jiné chemické faktory a přecitlivělost jícnu na fyziologické hladiny refluxu. Vyšetřovatelé spekulují, že viscerální hypersenzitivita hraje důležitou roli ve vnímání symptomů. Nasvědčují tomu refluxní parametry, které jsou obvyklé v rámci fyziologického čísla při terapii PPI. Výzkumníci také dříve prokázali, že pacienti s GERD mají zvýšenou viscerální hypersenzitivitu na tepelnou, chemickou a mechanickou stimulaci jícnu ve srovnání s HV.

Je dobře známo, že stres ovlivňuje viscerální citlivost u lidí. Většina pacientů s GERD uvádí stres jako důležitý faktor spouštějící exacerbaci symptomů. Stresor v reálném životě by mohl zhoršit pálení žáhy u pacientů s GERD zvýšením percepční reakce na expozici jícnové kyselině. Interakce mezi psychologickým stavem a funkcí GI je komplexní a rozvíjející se pole. Osa mozek-střevo, zprostředkovávající účinky stresu na gastrointestinální (GI) trakt, byla považována za klíčového hráče v patogenezi funkčních GI poruch, jako je syndrom dráždivého tračníku (IBS) a funkční dyspepsie (FD). Možným mechanismem stresem indukované viscerální citlivosti by mohla být dysfunkce bariéry. Studie provedená na lidech ukázala, že akutní psychologický stresor indukuje hyperpermeabilitu způsobem závislým na žírných buňkách a exogenní periferní CRH rekapitulovala jeho účinky na bariérovou funkci. Toto zvýšení střevní permeability je jev, který se jeví jako nezbytný předpoklad pro viscerální hypersenzitivitu. Akutní role CRH na citlivost jícnu nebyla studována.

MATERIÁLY A METODY Studie budou prováděny pomocí multimodální sondy pro stimulaci jícnu, která umožňuje tepelnou, mechanickou, elektrickou a chemickou stimulaci jícnu.

Během každé stimulace zaznamená HV vnímání symptomů pomocí VAS. Bude zaznamenáno první vnímání (VAS=1), práh vnímání bolesti (VAS=5) a práh tolerance bolesti (VAS=7). Po dosažení VAS 7 budou všechny stimulace okamžitě ukončeny. V době VAS 7 budou subjekty požádány, aby nakreslily uvedenou oblast bolesti, aby identifikovaly místo bolesti.

Tepelná stimulace bude prováděna recirkulací solného roztoku zahřátého vodní lázní přes balónek namontovaný na sondě. Stimulační teplota se bude neustále zvyšovat zvyšováním průtoku z vodní lázně do balónku. Objem v balónku bude udržován konstantní (5 ml), aby se zabránilo mechanické stimulaci. Teplotní senzor v balónku bude nepřetržitě monitorovat stimulační teplotu, která se po celou dobu studie zobrazuje online na počítači.

Mechanická stimulace bude provedena distenzí balónku. Tok fyziologického roztoku do balónku, vyvolávající distenzi, je regulován počítačem řízenou pumpou. Objem v balónku se zobrazuje na obrazovce počítače po celou dobu stimulace. Mechanická stimulace bude prováděna vodou o teplotě 37 stupňů Celsia, aby se zabránilo tepelné stimulaci.

Elektrická stimulace bude prováděna 2 elektrodami upevněnými na sondě. Budou vydávány jednotlivé shlukové impulzy s dobou trvání 1 ms při 200 Hz. Amplituda pulsů se bude zvyšovat v krocích po 0,5 mA. Maximální intenzita je omezena na 50 mA, protože předchozí studie prokázaly síňové zachycení s vyššími intenzitami. Během elektrických stimulací bude jako bezpečnostní opatření prováděno monitorování elektrokardiogramu (EKG).

Chemická stimulace bude provedena infuzí kyselého roztoku (HCl 0,1N) do distálního jícnu s průtokem 2ml/min. Stimulace bude trvat maximálně 30 minut.

Po celonočním hladovění přijdou subjekty na endoskopickou jednotku Univerzitní nemocnice v Lovani, Gasthuisberg, kde bude studie provedena. Pro každý subjekt budou naplánována dvě sezení: jedno placebo a jedno CRH s intervalem alespoň jednoho týdne mezi každým z nich. Sezení budou probíhat jednoduše slepým způsobem, pokud jde o placebo nebo léky. Pořadí placeba a podávání CRH bude randomizováno vytažením karet z krabice karet určujících sekvenci.

Na začátku sezení bude multimodální stimulační sonda umístěna přes ústa. Poté, co je sonda umístěna do jícnu, bude fixována k bradě a subjekt zůstane v pololežící poloze po celou dobu studie. Před zahájením vlastní stimulace proběhne adaptační doba 15 minut, aby si člověk zvykl na pocit sondy a poskytl instrukce pro správné použití VAS metru. Patnáct minut po požití multimodální sondy pro stimulaci jícnu se spojí 100 µg prášku CRH pro injekci (CRH ferring®, Ferring, Aalst, Belgie) a 1 ml 0,9% NaCl, poté se roztok aplikuje intravenózní injekcí v průběhu 1 minuta. Při této dávce jsou vedlejší účinky omezeny na přechodné zčervenání obličeje, které trvá 5 až 45 minut u 75 % pacientů. Během placeba bude 1 ml 0,9% NaCl vložen do identické injekční stříkačky, jako je ta, která se používá pro podání CRH, a poté injikován intravenózně (IV). Tímto způsobem bude HV zaslepen pro podávání CRH nebo placeba. V průběhu času dostane každý HV placebo nebo CRH v první relaci v náhodném pořadí. Ve druhé relaci subjekt obdrží další produkt, který neobdržel poprvé.

Vzorky slin budou odebrány při každém sezení pro stanovení slinného kortizolu bezprostředně před podáním placeba nebo CRH, 30, 60, 90 a 120 minut po podání. Slinný kortizol bude stanoven testem ELISA. Na každém sezení bude provedeno posouzení celkové nálady pomocí POMS a státních dotazníků STAI před a po stimulačních testech. POMS se skládá ze slov popisujících různé pocity a emoce v přítomném okamžiku. Stav STAI je ověřený a široce používaný měření přechodných úzkostných stavů.

ANALÝZA DAT Hlavním cílem je ukázat rozdíl pro tepelnou stimulaci s nebo bez injekce CRH. Počet HV, který má být zahrnut, se vypočítá pomocí středního srovnávacího testu. Pro první druh rizika α 5 % a jednostrannou formulaci musí výzkumníci zahrnout celkem 15 HV, aby zvýraznili očekávané rozdíly a zajistili sílu 80 %.

Teplota, objem, plocha průřezu balónku, tlak a elektrický proud budou měřeny při prvním vnímání, práh vnímání bolesti a práh tolerance bolesti a budou použity ke stanovení citlivosti jícnu. Citlivost jícnu na různé stimuly (tepelné, mechanické, elektrické a chemické) bude porovnána mezi podmínkami CRH a placebem.

Aby se určila schopnost podávání CRH indukovat stres, hladiny POMS, STAI a kortizolu po stresovém protokolu budou porovnány s bazálními měřeními prvního dne studie.