Desempenho de restauração composta direta NCCL com adesivos autocondicionantes e multimodo (SEMMAP)

2.1- PROJETO O projeto do estudo seguirá a declaração dos Padrões Consolidados de Relato de Ensaios (CONSORT) (1, 2).

Ensaio clínico prospectivo, duplo-cego; alocação aleatória de restaurações NCCL por seis grupos de tratamento de adesão (6 braços: G1 a G6) para exame do desempenho das restaurações. O estudo será realizado na Universidade Fernando Pessoa - Faculdade de Ciências da Saúde (UFP-ESF), Clínica Escola de Medicina Dentária. Recrutamento dos participantes estimado entre novembro de 2015 e abril de 2016.

O estudo está programado para durar 24 meses. A observação clínica inicial será feita 30 dias após a colocação da restauração de adesão (Primeira observação), a segunda observação aos 12 meses e a última avaliação aos 24 meses (Dados para análise estatística). O ensaio clínico pode continuar por intervalos de avaliação semelhantes, após avaliação de 24 meses. Esta situação requer novas análises de acordo com as condições clínicas e econômicas da época.

2.2- SELEÇÃO DA POPULAÇÃO E DOS PARTICIPANTES

Todos os participantes serão informados (informações escritas e verbais) sobre as condições e finalidades do ensaio, mas não saberão qual dente receberá o tratamento de adesão. O consentimento informado por escrito, de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (3), será obtido de todos os participantes antes do início do tratamento. O Comitê de Ética da Universidade Fernando Pessoa reviu e aprovou o presente protocolo. Este ensaio clínico é realizado de acordo com a Lei Nacional 21/2014, de 16 de abril, e foi analisado, aprovado e autorizado pelas Autoridades Nacionais Competentes:

• INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP (n.º CE/011/2015; DPS/DM/450.10.053/2015/0314; Autorização em 4 de agosto de 2015)
• CEIC, Comissão Nacional de Ética para Pesquisa Clínica (nº 20150305; aprovado em 3 de agosto de 2015)
• CNPD, Autoridade Portuguesa para a Proteção de Dados (Autorização e registo 6430/2015 de 7 de julho de 2015; n.º 2536/2015).

A decisão de participar neste estudo é voluntária assim como a decisão de recusa de participação e decisão de desistência do mesmo, a qualquer momento do percurso do estudo, são direitos do doente/participante. A operadora (Dentista e Professora Associada da ESF-UFP) informa o paciente/participante sobre todos os aspectos relacionados ao estudo. A recusa da participação do paciente, a desistência do participante e a revogação do consentimento para participar deste estudo são direitos do paciente/participante sem quaisquer consequências ou represálias, e sem interferência na relação entre usuários e professores/pesquisadores/Universidade, entidades clínicas.

AMOSTRA:

Pacientes com diagnóstico clínico de lesões cervicais não cariosas (LCNCs) localizadas em dentes pré-molares/molares (PM/M), com dimensões cavitárias definidas no desenho do estudo.

Duzentas e dez restaurações serão realizadas, randomizadas para serem alocadas em seis intervenções (braços G1 a G6), denominadas como grupos de intervenção de adesão.

Dentro desta prova, o número de dentes a restaurar por participante será entre um mínimo de 1 e um máximo de 6. A atribuição do grupo de estudo (G1 a G6) a um determinado dente é aleatória com a informação disponibilizada ao operador/investigador principal em envelopes lacrados e previamente preparados pelo investigador-profissional de estatística. A alocação do grupo de estudo (G1, G2, G3, G4, G5, G6) para cada dente de um paciente é feita aleatoriamente, mas garantindo que a distribuição dos grupos não se repita no mesmo paciente. Para tanto, 210 envelopes com 35 sequências de 6 grupos de estudo serão organizados pelo investigador estatístico (onde cada ordem de 6 grupos é randomizada).

2.3- BRAÇOS DE ADESÃO DO ESTUDO Seis grupos (G1 a G6) de restaurações NCCL serão alocados aleatoriamente de acordo com a intervenção da estratégia de adesão.

2.4- CALIBRAÇÃO DO OPERADOR / EXAMINADORES O operador fará uma restauração de cada grupo para identificar todas as etapas envolvidas na técnica de aplicação. Este procedimento será feito três vezes, com uma semana de intervalo. Todas as restaurações feitas pelo mesmo operador calibrado. Três dentistas experientes e calibrados, não envolvidos com os procedimentos restauradores e, portanto, cegos para a designação do grupo, farão a avaliação clínica. Para fins de treinamento, os examinadores observaram 10 fotografias representativas de cada pontuação para cada critério, em 10 restaurações cervicais (não incluídas neste ensaio), cada uma, em dois dias consecutivos. Uma concordância intra-examinador e inter-examinador será calculada.

Composição de dispositivos médicos (de acordo com as folhas de dados de segurança dos fabricantes, Voco e Ivoclar Vivadent para adesivos e produtos):

1. Futurabond® DC (Voco, Cuxhaven, Alemanha) Lote No.1532592:

   Líquido 1. Monômero adesivo ácido; BIS-GMA (5-10%), 2-HEMA (5-10%); valor de pH 1,5 Líquido 2. Etanol (50-100%); Mistura iniciadora (2,5-5%). ácidos orgânicos, BIS-GMA, 2-HEMA, TMPTMA, canferquina, aminas (DABE), BHT, catalisadores, fluoretos e etanol.

2. Futurabond® U (Voco, Cuxhaven, Alemanha) Lote nº 1543141:

   Líquido 1. Metacrilato de 2-hidroxietilo (2-HEMA) (25-50%); BIS-GMA (25-50%); HEDMA (10-25%); Monômero adesivo ácido (5-10%); Uretanodimetacrilato (UDMA) (5-10%); catalisadores (≤ 2,5%); valor de pH 2,3 Líquido 2. Etanol (50-100%); Iniciador (2,5-5%); catalisadores (≤ 2,5%)

3. Ivoclar Vivadent's Adhese® Universal (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein) Lote No.U35131:

   Composição / informação nos ingredientes; mistura de substâncias Líquido: metacrilato de 2-hidroxietila (20-

4. Vococid® (Voco, Cuxhaven, Alemanha) Lote nº 152135: 35% de ácido ortofosfórico; 2.5- PROCEDIMENTOS DE REGISTRO/PROTEÇÃO E RESTAURAÇÃO DE DADOS Somente no banco de dados de registro (com acesso ao investigador principal e demais membros da equipe, com exceção do investigador estatístico para fins de registros clínicos observacionais) deve haver registro/adesão a esta chave com o código-processo dos pacientes. A base de dados em questão ficará alojada em servidores próprios com níveis de acesso restritos e bem identificados. Os servidores que alojam as fotos/registos e a base de dados pertencem à Clínica Escola de Medicina Dentária da Faculdade de Ciências da Saúde - UFP e estão localizados em centro de dados com acesso totalmente controlado. Este mecanismo garante a ocultação da identidade do utilizador em arquivo de registos, tendo acesso aos mesmos apenas o investigador e equipa de investigação (excepto investigador de estatísticas). Este mecanismo cumpriu a Recomendação e Autorização da CNPD, Autoridade Portuguesa para a Proteção de Dados (Autorização e Registo 6430/2015 de 7 de julho de 2015; Processo 2536/2015).

Nomeação e procedimentos restaurativos, de acordo com as seguintes etapas:

Uma semana, antes do procedimento Restaurador (1ª consulta): Informar o paciente (Escrito/Verbal); Assinatura do consentimento informado pelo paciente; Preenchimento da ficha clínica do projeto (identificação do paciente, sumário clínico geral, exame clínico oral, estado de higiene oral); Profilaxia dental com creme dental com flúor e água com escova de náilon. Testes de vitalidade (frio e quente) executados com instrumento spray Endo cool (cloreto de etila) e morno; Avaliação da sensibilidade pré-operatória pela aplicação de ar por 10 segundos de uma seringa odontológica colocada a 2 cm da superfície do dente (4); As cavidades dos LCNCs serão avaliadas quanto ao grau (1, 2, 3, 4) de dentina esclerótica (5), dimensões da cavidade (altura H, largura W e profundidade D) em milímetros (mm) e geometria (avaliada por fotografia de perfil, como Ângulos Agudo (A), Grave (S), Obtuso (O) (4); 1ª Consulta-Intervenção: Fotografia inicial intra-oral/superfície da cavidade e digital do dente; Anestesia dos dentes com mepivacaína a 3% (Scandinibsa, Sintra Business Park, Portugal); Isolamento do campo operatório com rolos de algodão e fio de retração (Ultradent). Todas as cavidades foram limpas com pedra-pomes e água em copo de borracha, seguida de enxágue e secagem. Seleção de cores compostas por guia de cores; Intervenções adesivas de acordo com a atribuição dos braços G1 a G6. Os sistemas adesivos serão utilizados no modo SingleDose. Restaurações em resina composta (compósito nano-híbrido AdmiraFusion Universal) com técnica de preenchimento incremental (dois incrementos no máximo), fotoativada (LED Unit) com intensidade de 1000mW/cm2, durante 40 segundos. As restaurações serão finalizadas imediatamente com discos diamantados (OptiDisc® medium 40μm; Kerr) e queimaduras. Polimento realizado com polidores de silicone impregnados com diamante (Dimanto, Voco, CuxHaven) durante 10 segundos. Fotografia digital intra-oral da restauração.

2.6- ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Baseline (30 dias após restauração), 12º (observação de NCCLs) e 24º meses (para análise estatística) Consultas

1 - Fotografia digital intra-oral da restauração do LCNC; 2- Avaliação da sensibilidade pós-operatória aplicando ar por 10 segundos de uma seringa odontológica colocada a 2 cm da superfície do dente (4); 3 - Avaliação direta por 3 examinadores calibrados de acordo com FDI (6, 7) e USPHS (8); 4- Registro dos dados Definição da variável do estudo - Aceitação da observação clínica/direta e avaliação de desempenho por meio dos critérios FDI e USPHS.

2.7- BASE DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Análise e descrição estatística dos dados de acordo com os objetivos deste ensaio; Será utilizado um programa específico para análise de dados estatísticos (IBM(c) SPSS(c) Statistics vs. 23 ou posterior). As diferenças serão consideradas significativas em p

2.8- OBSERVAÇÕES SOBRE O CÁLCULO DAS AMOSTRAS Foi assumido que o número mínimo de restaurações adesivas a serem realizadas em cada um dos seis braços (G1 a G6) é de 35 (210 restaurações). Os pesquisadores não dispunham de informações detalhadas que permitissem estimar o tamanho da amostra com base na análise de poder (efeito da diferença esperada ao final do tempo considerado para o estudo). Assim, utiliza-se regras de ouro normalmente consideradas em situações de pesquisa em que não há informações prévias sobre a avaliação de desempenho desses dispositivos médicos classe IIa disponíveis no mercado. Neste caso, considerando que se pretende fazer um estudo prospectivo longitudinal, para determinar fatores associados à taxa de falha e critérios de redução do desempenho clínico (efeito) das restaurações, e para detectar efeitos depende do número de eventos (falha, por exemplo, ou outro evento que deva ser considerado nos critérios de avaliação definidos) e não o número de participantes, as regras de ouro estipulam um mínimo de 10 casos por grupo. Além disso, ao considerar uma análise "simples" seria necessária a comparação com o teste de McNemar (medidas repetidas) em seis grupos no total, incluindo pelo menos 80 casos (para restaurar dentes) na amostra. Ao considerar pelo menos 35 restaurações por grupo, os pesquisadores estão aumentando muito o número mínimo estipulado em qualquer uma das técnicas citadas. Além disso, estudos clínicos realizados anteriormente sobre esta questão (entre 2004 e 2012) relativos ao desempenho da avaliação clínica pós-comercialização de dispositivos médicos de classe IIa, no contexto da área de odontologia restauradora, permitiram medir um mínimo de 30 restaurações como viáveis para determinar eventos a curto/médio prazo como a avaliação do desempenho clínico de dispositivos médicos de natureza similar.

2.9- BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA O mecanismo de notificação de eventual incidente adverso durante a investigação será realizado de acordo com os Dispositivos Médicos (MD) disponíveis comercialmente no mercado, pelo que interpreta e assume a questão como aplicável aos pressupostos da Legislação Nacional Portuguesa ( Artigo 22º) 21/2014, de 16 de abril, que estabelece um mecanismo de comunicação de incidentes inerentes a dispositivos médicos ou resultantes da utilização de dispositivos médicos. Desta forma, e considerando o tipo de intervenção a realizar nesta investigação (restauração de extensão muito pequena de LCNC com adesivos dentários), os dispositivos médicos (Sistemas adesivos) não são descritos na literatura e não são conhecidos registos para a ocorrência de incidentes indesejáveis, com efeitos interpretativos como "incidentes adversos" graves ou inesperados. No entanto, e de acordo com as boas práticas clínicas de investigação clínica, os mecanismos de notificação de Incidentes Graves ou Inesperados (versão do protocolo ESF-UFP-FFP-2014 abril-19.07.2015) para esta investigação estão aprovados pela CEIC (Comissão Nacional de Ética em Investigação Clínica (Nº 20150305; Aprovado em 3 de agosto de 2015).

O patrocinador reporta anualmente à CEIC e ao INFARMED uma lista de todas as suspeitas de eventos adversos graves, durante este período, bem como um relatório sobre a segurança dos participantes, se aplicável. No protocolo do estudo (Versão FCS-UFP-FFP-2014 de abril a 19.07.2015), todos os possíveis eventos adversos não graves, como sinais ou sintomas clínicos associados à perda de desempenho estético, funcional e biológico das restaurações e situações descritas nas instruções, rotulagem e fichas de dados de segurança dos dispositivos médicos ou ainda, sem dados incidentes e de manutenção de segurança dos participantes o patrocinador notifica o CEIC e o INFARMED, apenas pela avaliação final deste estudo (dois anos de desempenho clínico), conforme definido previsto no artigo 24.º da Lei 21/2014, de 16 de abril, que incluirá relatório de ocorrências suspeitas e registos de segurança e, se aplicável, no ensaio clínico no período de avaliação de dois anos.