Manejo da Fadiga em IBD Quiescentes

Fundo

41% a 48% dos pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), que está em remissão, apresentam fadiga (1). A fadiga está associada a consequências físicas, emocionais, psicológicas e sociais significativas (2). Isso pode ter implicações de longo alcance para os pacientes em suas vidas cotidianas, com questões relacionadas à produtividade no trabalho, desempenho acadêmico, relacionamentos íntimos, viagens e lazer sendo profundamente afetados. Com base em dados da pesquisa sobre fadiga financiada pela loteria nacional CCUK, embora 68% dos profissionais de tratamento de DII que responderam sentiram que a fadiga era tratável adequadamente, menos da metade oferece algo além de verificar o nível de hemoglobina e tratar se baixo, com apenas cerca de um terço oferecendo conselhos relacionados ao estilo de vida sobre dieta, exercícios e sono (3). A pesquisa financiada pelo CCUK sobre fadiga e DII liderada pela professora Christine Norton e Wladzia Czuber-Dochan não apenas identificou a fadiga como um problema significativo enfrentado pelos pacientes, mas também desenvolveu uma pontuação de fadiga objetiva para quantificá-la. Com base nisso, a equipe do King's College estudou o papel da dieta e do exercício na fadiga.

Objetivos da investigação proposta

O nosso estudo visa responder a duas questões fundamentais:

1. Os pacientes com DII ativa têm escores de fadiga mais altos do que os pacientes com doença inativa? Esta questão será abordada, pois iremos selecionar uma seleção de pacientes que chegam à clínica especializada em DII. Alguns terão doença ativa quando avaliados e, portanto, serão excluídos de estudos intervencionais adicionais. Outros com doença inativa serão recrutados para o estudo, mas poderemos comparar os escores de fadiga nos grupos de doença ativa e inativa. Além disso, exploraremos qualquer associação entre pontuações de fadiga e ansiedade/depressão, pontuações de somatização, qualidade de vida, sobreposição de sintomas de SII e microbioma fecal.
2. A intervenção de mudança comportamental planejada pode melhorar os sintomas de fadiga em pacientes com doença inflamatória intestinal em remissão?

Acreditamos que nosso estudo complementa o trabalho existente sobre fadiga ao oferecer uma intervenção psicoeducacional estruturada centrada em um livreto de autogestão e trabalho em grupo. O resultado primário do estudo é avaliar a fadiga em uma coorte de remissão de DII. O estudo será realizado por Lisa Warren sob a supervisão do Dr. Anthony O'Connor e do Dr. John Hamlin com informações de Debbie Pullen (enfermeira especialista em saúde mental) e Anna Errington (terapeuta ocupacional, departamento de psiquiatria de ligação).

Os resultados secundários para um estudo maior que poderia resultar deste piloto seria avaliar se há uma diminuição do risco de exacerbação e uma melhora na qualidade de vida em pacientes nos quais a fadiga é adequadamente controlada.

Plano detalhado de investigação e metodologia

Todos os pacientes que estão sendo rastreados para este estudo serão obrigados a dar consentimento informado. Para recrutar os números do estudo proposto para a intervenção ativa, estimamos que teremos que rastrear aproximadamente 100 pacientes. Um grande número de pacientes pode ser excluído do estudo de intervenção ativa, pois as investigações clínicas e laboratoriais iniciais, concluídas como parte de sua avaliação padrão da doença, sugerirão que eles têm doença ativa. No entanto, os dados coletados desses pacientes ainda fornecerão informações valiosas sobre a fadiga em pacientes com DII, como qualquer associação entre o escore de fadiga e a gravidade da doença ativa ou outros parâmetros, como o escore de somatização (conforme avaliado pelo formulário PHQ15), qualidade de vida ( SIBDQ & SF36), sobreposição de sintomas de DII (critérios de Roma III) ou ansiedade e depressão (escore HAD).

Aos pacientes identificados como estando em remissão será oferecida a oportunidade de se envolverem no estudo de intervenção psicoeducacional. O estudo será explicado com informações por escrito e quaisquer perguntas serão respondidas. Se eles concordarem em se envolver, serão solicitados a preencher o questionário de fadiga, além de questionários sobre ansiedade/depressão (HAD), somatização (PHQ15), sobreposição de sintomas da síndrome do intestino irritável (Roma III) e qualidade de vida (SIBDQ & SF36 ). Além disso, os pacientes terão a avaliação padrão da atividade da doença com sintomas, exames de sangue e amostras de fezes. A amostra de fezes será enviada para medição de calprotectina fecal, que é um marcador não invasivo e sensível de inflamação intestinal. As amostras de fezes também serão armazenadas para avaliação futura do microbioma fecal (as diferentes bactérias no intestino), a fim de examinar qualquer associação entre isso e a atividade da doença, pontuações de fadiga ou outros parâmetros avaliados com os questionários.

Pacientes com inflamação ativa com base em sintomas, exames de sangue ou nível de calprotectina nas fezes serão excluídos do aspecto de intervenção psicológica subsequente do estudo.

Aqueles com doença inativa serão randomizados, por meio de envelopes fechados, em dois grupos. O primeiro grupo atuará como controle e continuará o gerenciamento atual. O grupo de intervenção ativa completará diários de atividades nas duas semanas seguintes. A intervenção ativa será uma análise dos diários de atividades e acordo sobre as mudanças de comportamento destinadas a ajudar a fadiga. Isso será apoiado por informações escritas e três sessões mensais de pequenos grupos para reforçar e apoiar essas mudanças.

No final do estudo, todos os pacientes preencherão novamente os questionários de fadiga e outros questionários descritos acima e terão sua atividade de doença avaliada por escores de sintomas, exames de sangue e fezes. Os resultados basais e os resultados finais serão analisados ​​para verificar se há melhora da fadiga no grupo submetido ao programa de suporte e mudança de comportamento.

Este é apenas um pequeno estudo piloto, mas, se demonstrar que a intervenção é viável e pode ajudar com a fadiga, um estudo maior será realizado para tentar confirmar nossos achados iniciais. Nossos dados também ajudarão a informar os especialistas em DII e seus pacientes sobre fatores que podem desempenhar um papel no sintoma comum de fadiga.

Nosso objetivo final é encontrar uma intervenção simples para capacitar os pacientes a lidar com a difícil tarefa de viver com DII e a fadiga que isso pode trazer.

Nosso grupo de estudo de intervenção ativa será composto apenas por pacientes com doença inativa, a fim de evitar fatores de confusão. Aqueles pacientes com doença inativa completarão todos os diários de atividades e metade deles serão randomizados para a intervenção ativa.

Como não há intervenções comprovadas para tratar a fadiga relacionada à DII, não prevemos problemas éticos relacionados à outra metade dos pacientes sendo randomizada para nenhuma intervenção, exceto o tratamento existente.

A intervenção psicoeducativa de mudança de comportamento centrada em uma cartilha de autogestão será feita por nossa enfermeira clínica especialista em DII, com apoio da equipe de saúde mental treinada nestas intervenções.

Participantes:

Planejamos recrutar 20 pacientes com DII, 10 com colite ulcerosa (CU) e 10 com doença de Crohn (DC) com doença em remissão para o braço de intervenção ativa e 20 pacientes com DII em remissão para o grupo controle. A remissão para DC será definida como Índice de Harvey-Bradshaw (HBI) <5 e proteína C-reativa (PCR) <5. Para UC, será definido como pontuação parcial de Mayo ≤2 e PCR <5. Para ambos os grupos, uma calprotectina fecal (FC) de > 250 ug/g será considerada como indicação de doença ativa e excluirá os pacientes do estudo. Os pacientes também serão excluídos se estiverem anêmicos (Hb <14g/dL para homens, 11,5g/dL para mulheres). No braço de DC, os pacientes serão avaliados quanto ao status de Vitamina B12 e Vitamina D e excluídos se B12 for inferior a 300 pmol/l ou Vitamina D inferior a 30 ng/mL.

Intervenções:

Pretendemos iniciar o recrutamento em janeiro de 2016 por meio de nossos ambulatórios de DII duas vezes por semana, além de clínicas telefônicas administradas por enfermeiras. Nosso objetivo é concluir o recrutamento em 3 meses, com as intervenções programadas para começar em fevereiro.

Na semana zero, os pacientes receberão folhetos informativos sobre o estudo e o processo será explicado e as perguntas respondidas. Os pacientes que fornecerem consentimento informado serão rastreados para medições de linha de base, incluindo o escore de fadiga CCUK, além de preencher os outros questionários descritos na metodologia acima. Amostras basais de sangue e fezes serão coletadas para avaliar a atividade da doença. Os pacientes considerados com doença ativa serão excluídos do restante do estudo e seu tratamento médico será otimizado de acordo com as diretrizes locais e nacionais. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão receberão diários de atividades e serão solicitados a completá-los nas 4 semanas seguintes. Todos os pacientes terão seus dados basais analisados ​​para estudar qualquer associação entre os escores de fadiga e a atividade da doença (medida pelo escore HBI/Mayo, PCR, FC), qualidade de vida (medida pelo SF36 e S-IBDQ), ansiedade e depressão ( HAD) ou somatização (PHQ15).

Depois de excluir os pacientes com doença ativa, iremos randomizar a população do estudo em dois grupos. A randomização será por alocação de envelopes ocultos por um médico não envolvido no estudo. A própria natureza do estudo significa que ele não será cego. Como este é um estudo piloto e não há dados existentes sobre o efeito desta intervenção na fadiga, não realizamos um cálculo de poder para o tamanho da população do estudo. O grupo ativo terá análise de seu diário de atividades e acordará mudanças de comportamento. Este grupo terá três visitas subsequentes mensais até a semana 20, consistindo em um pequeno grupo de trabalho de 4 pacientes por sessão para reforçar as mudanças de comportamento. Na semana 20, os pacientes farão uma 6ª e última visita, na qual a resposta será avaliada. Isso envolverá avaliação da doença com índices clínicos, amostras repetidas de sangue e fezes e preenchimento dos mesmos questionários da linha de base. O grupo de controle terá tratamento médico padrão, mas também será revisado na semana 20 e passará pelas mesmas avaliações.

Comparadores:

Os controles pareados por idade, sexo e doença serão identificados em nossa clínica de DII.

Resultados :

Na sexta visita (semana 20), será obtido o escore de fadiga (e outros questionários descritos acima), CRP, FC e HBI ou o Mayo Score parcial.

Calendário

Aplicação potencial dos resultados, incluindo benefícios para pessoas que vivem com DII

Sentimos que os pacientes com fadiga em remissão atualmente não têm acesso suficiente a intervenções projetadas especificamente para controlar a fadiga como sintoma. No estudo de fadiga do CCUK, houve uma mensagem clara dos profissionais de que eles gostariam de ter uma gama maior de intervenções baseadas em evidências para oferecer aos pacientes nessas circunstâncias. Acreditamos que nossa intervenção, que oferece autogerenciamento não farmacológico com suporte, será fortalecedora e valiosa. Achamos que este trabalho complementaria o excelente trabalho realizado pela CCUK sobre fadiga em IBD nos últimos anos. Interesse foi expresso em toda a Rede IBD do Yorkshire and Humber Royal College of Nursing em usar o livreto e o método, caso seja eficaz.

Intenções de divulgação

Esperamos publicar nossas descobertas em forma de resumo e esperamos que este estudo piloto nos permita avaliar a viabilidade de iniciar um projeto de mestrado ou doutorado para facilitar o trabalho em grupo para o gerenciamento da fadiga em nossa coorte de DII. O Dr. Hamlin conversou com Wladzia Czuber-Dochan, do King's College, e seu grupo discutiu nossa proposta. Eles acham que este é um projeto interessante sem conflito com seus estudos existentes. Eles também expressaram interesse em colaborar conosco em estudos futuros, caso este estudo piloto forneça alguns dados preliminares interessantes.

Referências chave

1. Van Langenberg DR e Gibson PR, 2010: Revisão sistemática; Fadiga na Doença Inflamatória Intestinal. Alimentary Pharmacol Therapy Julho de 2010;32(2) 131-143
2. Gasche C et al, 2004: Ferro, anemia e doença inflamatória intestinal. Gut agosto de 2004; 53(8) 1190-1197
3. CCUK Fadiga no estudo IBD http://www.fatigueinibd.co.uk/research/outcomes/