Zarządzanie zmęczeniem w spoczynkowym IBD

Tło

Zmęczenie odczuwa 41-48% pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ), które jest w stanie remisji (1). Zmęczenie wiąże się ze znaczącymi konsekwencjami fizycznymi, emocjonalnymi, psychologicznymi i społecznymi (2). Może to mieć dalekosiężne implikacje dla pacjentów w ich codziennym życiu, a kwestie związane z wydajnością pracy, osiągnięciami w nauce, bliskimi związkami, podróżami i wypoczynkiem są głęboko dotknięte. Na podstawie danych z badań nad zmęczeniem finansowanych przez loterię krajową CCUK, chociaż 68% odpowiadających specjalistów zajmujących się leczeniem IBD uważało, że zmęczenie jest odpowiednio uleczalne, mniej niż połowa oferowała coś więcej niż sprawdzanie poziomu hemoglobiny i leczenie, jeśli było niskie, tylko około jedna trzecia oferując porady związane ze stylem życia w zakresie diety, ćwiczeń fizycznych i snu (3). Finansowane przez CCUK badanie nad zmęczeniem i nieswoistym zapaleniem jelit, prowadzone przez profesor Christine Norton i Władzię Czuber-Dochan, nie tylko zidentyfikowało zmęczenie jako istotny problem, z jakim borykają się pacjenci, ale także opracowało obiektywną ocenę zmęczenia w celu jego ilościowego określenia. Kierując się tym, zespół King's College zbadał rolę diety i ćwiczeń fizycznych w zmęczeniu.

Cele proponowanego badania

Nasze badanie ma na celu odpowiedź na dwa kluczowe pytania:

1. Czy pacjenci z aktywnym IBD mają wyższe wskaźniki zmęczenia niż pacjenci z nieaktywną chorobą? To pytanie zostanie rozwiązane, ponieważ będziemy przeprowadzać badania przesiewowe wybranych pacjentów zgłaszających się do specjalistycznej kliniki IBD. Niektórzy będą mieli aktywną chorobę podczas oceny i zostaną wykluczeni z dalszych badań interwencyjnych. Inne osoby z nieaktywną chorobą zostaną zrekrutowane do badania, ale będziemy mogli porównać wyniki zmęczenia zarówno w grupach z aktywną, jak i nieaktywną chorobą. Ponadto zbadamy wszelkie powiązania między wynikami zmęczenia a lękiem/depresją, wynikami somatyzacji, jakością życia, nakładającymi się objawami IBS i mikrobiomem kałowym.
2. Czy interwencja planowej zmiany zachowania może złagodzić objawy zmęczenia u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit w remisji?

Wierzymy, że nasze badanie uzupełnia istniejącą pracę nad zmęczeniem, oferując ustrukturyzowaną interwencję psychoedukacyjną skupioną wokół broszury dotyczącej samozarządzania i pracy w grupach. Głównym wynikiem badania jest ocena zmęczenia w kohorcie z remisją IBD. Badanie zostanie przeprowadzone przez Lisę Warren pod nadzorem dr Anthony'ego O'Connora i dr Johna Hamlina przy udziale Debbie Pullen (specjalistki pielęgniarstwa zdrowia psychicznego) i Anny Errington (terapeutki zajęciowej, wydział psychiatrii łącznikowej).

Drugorzędnymi wynikami większego badania, które mogłoby spłynąć kaskadą z tego pilotażu, byłaby ocena, czy istnieje zmniejszone ryzyko zaostrzenia i lepsza jakość życia u pacjentów, u których zmęczenie jest odpowiednio zarządzane.

Szczegółowy plan badań i metodologia

Wszyscy pacjenci poddani badaniu przesiewowemu w ramach tego badania będą musieli wyrazić świadomą zgodę. Szacujemy, że w celu rekrutacji proponowanych numerów badań do aktywnej interwencji będziemy musieli przebadać około 100 pacjentów. Duża liczba pacjentów może zostać wykluczona z aktywnego badania interwencyjnego, ponieważ podstawowe badania kliniczne i laboratoryjne, przeprowadzone w ramach standardowej oceny choroby, zasugerują, że mają oni aktywną chorobę. Jednak dane zebrane od tych pacjentów nadal będą dostarczać cennych informacji na temat zmęczenia u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelita grubego, takich jak jakikolwiek związek między wynikiem zmęczenia a ciężkością aktywnej choroby lub innymi parametrami, takimi jak wynik somatyzacji (oceniany za pomocą formularza PHQ15), jakość życia ( SIBDQ i SF36), nakładające się objawy IBD (kryteria rzymskie III) lub lęk i depresja (wynik HAD).

Pacjenci z rozpoznaną remisją otrzymają możliwość udziału w interwencyjnym badaniu psychoedukacyjnym. Badanie zostanie wyjaśnione pisemnymi informacjami i udzielone zostaną odpowiedzi na wszelkie pytania. Jeśli wyrażą zgodę na udział, zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza zmęczenia oprócz kwestionariuszy dotyczących lęku/depresji (HAD), somatyzacji (PHQ15), nakładających się objawów zespołu jelita drażliwego (Rzym III) oraz jakości życia (SIBDQ i SF36) ). Ponadto pacjenci będą mieli standardową ocenę aktywności choroby z objawami, badaniami krwi i próbkami kału. Próbka kału zostanie przesłana do oznaczenia kalprotektyny w kale, która jest nieinwazyjnym i czułym markerem stanu zapalnego jelit. Próbki kału będą następnie przechowywane do przyszłej oceny mikrobiomu kałowego (różnych bakterii w jelicie) w celu zbadania wszelkich powiązań między tym a aktywnością choroby, wynikami zmęczenia lub innymi parametrami ocenianymi za pomocą kwestionariuszy.

Pacjenci z aktywnym stanem zapalnym na podstawie objawów, badań krwi lub poziomu kalprotektyny w kale zostaną wykluczeni z późniejszego aspektu interwencji psychologicznej badania.

Osoby z nieaktywną chorobą zostaną losowo przydzielone za pomocą ukrytych kopert do dwóch grup. Pierwsza grupa będzie pełnić funkcję kontrolną i kontynuować dotychczasowy zarząd. Aktywna grupa interwencyjna będzie wypełniać dzienniki aktywności przez następne dwa tygodnie. Aktywna interwencja będzie polegać na analizie dzienników aktywności i uzgodnieniu zmian w zachowaniu mających na celu złagodzenie zmęczenia. Będzie to poparte pisemnymi informacjami i trzema comiesięcznymi sesjami w małych grupach, aby wzmocnić i wesprzeć te zmiany.

Na koniec badania wszyscy pacjenci ponownie wypełnią zmęczenie i inne kwestionariusze opisane powyżej, a aktywność choroby zostanie oceniona na podstawie oceny objawów, badań krwi i kału. Wyniki wyjściowe i końcowe zostaną przeanalizowane w celu sprawdzenia, czy nastąpiła poprawa w zakresie zmęczenia w grupie objętej programem wsparcia i zmiany zachowań.

To tylko małe badanie pilotażowe, ale jeśli wykaże, że interwencja jest wykonalna i może pomóc w przypadku zmęczenia, zostanie przeprowadzone większe badanie, aby spróbować potwierdzić nasze wstępne ustalenia. Nasze dane pomogą również informować specjalistów ds. nieswoistych zapaleń jelit i ich pacjentów o czynnikach, które mogą odgrywać rolę w powszechnym objawie zmęczenia.

Naszym ostatecznym celem jest znalezienie prostej interwencji, która umożliwi pacjentom radzenie sobie z trudnym zadaniem życia z nieswoistym zapaleniem jelit i zmęczeniem, jakie może to powodować.

Nasza grupa badawcza z aktywną interwencją będzie składać się wyłącznie z pacjentów z nieaktywną chorobą, aby uniknąć czynników zakłócających. Wszyscy pacjenci z nieaktywną chorobą wypełnią dzienniki aktywności, a połowa z nich zostanie losowo przydzielona do aktywnej interwencji.

Ponieważ nie ma sprawdzonych interwencji w leczeniu zmęczenia związanego z nieswoistym zapaleniem jelit, nie przewidujemy problemów etycznych związanych z tym, że druga połowa pacjentów nie zostanie losowo przydzielona do żadnej interwencji poza istniejącym leczeniem.

Psychoedukacyjna interwencja dotycząca zmian w zachowaniu skupiona wokół broszury dotyczącej samokontroli zostanie przeprowadzona przez naszą pielęgniarkę kliniczną zajmującą się IBD, przy wsparciu zespołu zdrowia psychicznego, który jest przeszkolony w zakresie tych interwencji.

Uczestnicy :

Planujemy rekrutację 20 pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelita grubego, 10 z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC) i 10 z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) z chorobą w fazie remisji do grupy aktywnej interwencji i 20 pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelita grubego w remisji do grupy kontrolnej. Remisja w przypadku CD zostanie zdefiniowana jako wskaźnik Harveya-Bradshawa (HBI) <5 i białko C-reaktywne (CRP) <5. W przypadku UC będzie to określone jako częściowa ocena Mayo ≤2 i CRP <5. Dla obu grup kalprotektyna w kale (FC) > 250 ug/g będzie uważana za wskazującą na aktywną chorobę i wyklucza pacjentów z badania. Pacjenci będą również wykluczeni, jeśli mają anemię (Hb <14g/dl dla mężczyzn, 11,5g/dl dla kobiet). W ramieniu CD pacjenci będą oceniani pod kątem stanu witaminy B12 i witaminy D i wykluczani, jeśli poziom witaminy B12 jest niższy niż 300 pmol/l lub poziom witaminy D jest niższy niż 30 ng/ml.

Interwencje:

Zamierzamy rozpocząć rekrutację w styczniu 2016 r. za pośrednictwem naszych przychodni IBD, które działają dwa razy w tygodniu, a także poradni telefonicznych prowadzonych przez pielęgniarki. Rekrutację planujemy zakończyć w ciągu 3 miesięcy, a rozpoczęcie interwencji planowane jest na luty.

W tygodniu zerowym pacjenci otrzymają ulotki informacyjne dotyczące badania, wyjaśnią proces i udzielą odpowiedzi na pytania. Pacjenci, którzy wyrażą świadomą zgodę, zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem pomiarów wyjściowych, w tym oceny zmęczenia CCUK, oprócz wypełnienia innych kwestionariuszy opisanych w powyższej metodologii. Pobrane zostaną podstawowe próbki krwi i kału w celu oceny aktywności choroby. Pacjenci, u których rozpoznano aktywną chorobę, zostaną wykluczeni z dalszej części badania, a ich postępowanie medyczne zostanie zoptymalizowane zgodnie z lokalnymi i krajowymi wytycznymi. Pacjenci spełniający kryteria włączenia otrzymają dzienniki aktywności i zostaną poproszeni o ich wypełnienie w ciągu następnych 4 tygodni. Wszyscy pacjenci zostaną poddani analizie danych wyjściowych w celu zbadania wszelkich związków między punktacją zmęczenia a aktywnością choroby (mierzoną za pomocą skali HBI/Mayo, CRP, FC), jakością życia (mierzoną za pomocą SF36 i S-IBDQ), lękiem i depresją ( HAD) lub somatyzacja (PHQ15).

Po wykluczeniu pacjentów z aktywną chorobą losowo podzielimy badaną populację na dwie grupy. Randomizacja będzie polegać na przydzieleniu z ukrytych kopert przez lekarza niezaangażowanego w badanie. Sam charakter badania sprawia, że ​​nie zostanie ono zaślepione. Ponieważ jest to badanie pilotażowe i nie ma danych na temat wpływu tej interwencji na zmęczenie, nie przeprowadziliśmy obliczeń mocy dla wielkości badanej populacji. Aktywna grupa przeprowadzi analizę swojego dziennika aktywności i uzgodni zmiany w zachowaniu. Ta grupa będzie miała trzy kolejne wizyty odbywające się co miesiąc do 20 tygodnia, składające się z pracy w małych grupach 4 pacjentów na sesję w celu wzmocnienia zmian w zachowaniu. W 20. tygodniu pacjenci przyjdą na szóstą i ostatnią wizytę, podczas której zostanie oceniona odpowiedź. Będzie to obejmować ocenę choroby za pomocą wskaźników klinicznych, powtórzenie próbek krwi i kału oraz wypełnienie tych samych kwestionariuszy co w punkcie wyjściowym. Grupa kontrolna będzie miała standardową opiekę medyczną, ale zostanie również poddana przeglądowi w 20. tygodniu i zostanie poddana tym samym ocenom.

Komparatory :

W naszej klinice IBD zostaną zidentyfikowane grupy kontrolne dopasowane pod względem wieku, płci i choroby.

Wyniki :

Podczas szóstej wizyty (tydzień 20) zostanie uzyskana ocena zmęczenia (i inne kwestionariusze, jak opisano powyżej), CRP, FC i HBI lub częściowa ocena Mayo.

Plan lekcji

Potencjalne zastosowanie wyników, w tym korzyści dla osób żyjących z nieswoistym zapaleniem jelit

Uważamy, że pacjenci ze zmęczeniem w okresie remisji nie mają obecnie wystarczającego dostępu do interwencji zaprojektowanych specjalnie w celu leczenia zmęczenia jako objawu. W badaniu CCUK dotyczącym zmęczenia było jasne przesłanie od profesjonalistów, że życzą sobie szerszego wachlarza interwencji opartych na dowodach, aby oferować pacjentom w takich okolicznościach. Wierzymy, że nasza interwencja, która oferuje wspierane niefarmakologiczne samozarządzanie, będzie wzmacniająca i wartościowa. Uważamy, że ta praca uzupełniłaby znakomite prace podjęte przez CCUK w zakresie zmęczenia w nieswoistym zapaleniu jelit w ostatnich latach. W całej sieci Yorkshire and Humber Royal College of Nursing IBD wyrażono zainteresowanie wykorzystaniem broszury i metody, gdyby okazały się skuteczne.

Intencje rozpowszechniania

Spodziewamy się opublikować nasze wyniki w formie abstraktu i mamy nadzieję, że to badanie pilotażowe umożliwi nam ocenę wykonalności rozpoczęcia projektu magisterskiego lub doktoranckiego w celu ułatwienia pracy grupowej w zakresie zarządzania zmęczeniem w naszej kohorcie IBD. Dr Hamlin rozmawiał z Wladzią Czuber-Dochan z King's College iw ich grupie omówiono naszą propozycję. Czują, że jest to ciekawy projekt, który nie stoi w sprzeczności z ich dotychczasowymi badaniami. Wyrazili również zainteresowanie współpracą z nami w przyszłych badaniach, gdyby to badanie pilotażowe dostarczyło interesujących danych wstępnych.

Kluczowe referencje

1. Van Langenberg DR i Gibson PR, 2010: Przegląd systematyczny; zmęczenie w nieswoistym zapaleniu jelit. Farmakoterapia pokarmowa lipiec 2010;32(2) 131-143
2. Gasche C i in., 2004: Żelazo, anemia i nieswoiste zapalenie jelit. Gut sierpień 2004; 53(8) 1190-1197
3. Badanie CCUK Zmęczenie w nieswoistym zapaleniu jelit http://www.fatigueinibd.co.uk/research/outcomes/