Gestione della fatica nell'IBD quiescente

Sfondo

Il 41%-48% dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD), che è in remissione, soffre di affaticamento (1). La fatica è associata a significative conseguenze fisiche, emotive, psicologiche e sociali (2). Ciò può avere implicazioni di vasta portata per i pazienti nella loro vita quotidiana, con problemi relativi alla produttività lavorativa, al rendimento scolastico, alle relazioni strette, ai viaggi e al tempo libero che ne risentono profondamente. Sulla base dei dati della ricerca sull'affaticamento finanziata dalla lotteria nazionale CCUK, sebbene il 68% dei professionisti del trattamento delle IBD che hanno risposto ritenesse che l'affaticamento fosse adeguatamente curabile, meno della metà offriva qualcosa oltre al controllo del livello di emoglobina e trattava se basso, con solo circa un terzo offrendo consigli sullo stile di vita su dieta, esercizio fisico e sonno (3). La ricerca finanziata dal CCUK sulla fatica e sulle IBD, condotta dalla professoressa Christine Norton e Wladzia Czuber-Dochan, non solo ha identificato la fatica come un problema significativo che devono affrontare i pazienti, ma ha anche sviluppato un punteggio di fatica oggettivo per quantificarla. Partendo da questo, il team del King's College ha studiato il ruolo della dieta e dell'esercizio fisico nella fatica.

Obiettivi dell'indagine proposta

Il nostro studio si propone di rispondere a due domande chiave:

1. I pazienti con IBD attiva hanno punteggi di affaticamento più alti rispetto ai pazienti con malattia inattiva? Questa domanda verrà affrontata mentre esamineremo una selezione di pazienti che arrivano alla clinica specializzata IBD. Alcuni avranno una malattia attiva quando valutati e quindi saranno esclusi da ulteriori studi interventistici. Altri con malattia inattiva verranno reclutati nello studio, ma saremo in grado di confrontare i punteggi di affaticamento in entrambi i gruppi di malattia attiva e inattiva. Inoltre esploreremo qualsiasi associazione tra punteggi di affaticamento e ansia/depressione, punteggi di somatizzazione, qualità della vita, sintomi IBS sovrapposti e microbioma fecale.
2. L'intervento di cambiamento comportamentale pianificato può migliorare i sintomi della fatica nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale in remissione?

Riteniamo che il nostro studio integri il lavoro esistente sulla fatica offrendo un intervento psicoeducativo strutturato incentrato su un opuscolo sull'autogestione e sul lavoro di gruppo. L'esito primario dello studio è valutare l'affaticamento in una coorte di remissione IBD. Lo studio sarà intrapreso da Lisa Warren sotto la supervisione del dottor Anthony O'Connor e del dottor John Hamlin con il contributo di Debbie Pullen (specialista infermiere di salute mentale) e Anna Errington (terapista occupazionale, dipartimento di psichiatria di collegamento).

Gli esiti secondari per uno studio più ampio che potrebbe derivare da questo progetto pilota sarebbero valutare se vi è un ridotto rischio di riacutizzazione e una migliore qualità della vita nei pazienti in cui la fatica è adeguatamente gestita.

Piano dettagliato di indagine e metodologia

Tutti i pazienti sottoposti a screening per questo studio dovranno fornire il consenso informato. Per reclutare i numeri di studio proposti per l'intervento attivo stimiamo che dovremo sottoporre a screening circa 100 pazienti. Un gran numero di pazienti può essere escluso dallo studio di intervento attivo poiché le indagini cliniche e di laboratorio di base, completate come parte della loro valutazione standard della malattia, suggeriranno che hanno una malattia attiva. Tuttavia i dati raccolti su questi pazienti forniranno comunque informazioni preziose sulla fatica nei pazienti con IBD, come qualsiasi associazione tra punteggio di fatica e gravità della malattia attiva, o altri parametri come il punteggio di somatizzazione (come valutato dal modulo PHQ15), la qualità della vita ( SIBDQ e SF36), sintomi IBD sovrapposti (criteri di Roma III) o ansia e depressione (punteggio HAD).

Ai pazienti identificati come in remissione verrà offerta l'opportunità di essere coinvolti nello studio interventistico psicoeducativo. Lo studio verrà spiegato con informazioni scritte e verrà data risposta a qualsiasi domanda. Se accettano di essere coinvolti, gli verrà chiesto di completare il questionario sulla fatica oltre ai questionari che affrontano l'ansia/depressione (HAD), la somatizzazione (PHQ15), i sintomi sovrapposti della sindrome dell'intestino irritabile (Roma III) e la qualità della vita (SIBDQ e SF36 ). Inoltre, i pazienti avranno la valutazione standard dell'attività della malattia con sintomi, esami del sangue e campioni di feci. Il campione di feci verrà inviato per la misurazione della calprotectina fecale che è un marker non invasivo e sensibile dell'infiammazione intestinale. I campioni di feci verranno quindi conservati anche per la futura valutazione del microbioma fecale (i diversi batteri nell'intestino) al fine di esaminare qualsiasi associazione tra questo e l'attività della malattia, i punteggi di affaticamento o gli altri parametri valutati con i questionari.

I pazienti con infiammazione attiva basata su sintomi, esami del sangue o livello di calprotectina fecale saranno esclusi dal successivo aspetto di intervento psicologico dello studio.

Quelli con malattia inattiva saranno randomizzati, mediante buste nascoste, in due gruppi. Il primo gruppo fungerà da controllo e continuerà la gestione corrente. Il gruppo di intervento attivo completerà i diari delle attività nelle due settimane successive. L'intervento attivo sarà un'analisi dei diari di attività e un accordo sui cambiamenti comportamentali progettati per aiutare la fatica. Ciò sarà supportato da informazioni scritte e tre sessioni mensili in piccoli gruppi per rafforzare e supportare questi cambiamenti.

Alla fine dello studio tutti i pazienti completeranno nuovamente la fatica e altri questionari descritti sopra e la loro attività di malattia verrà valutata mediante punteggi dei sintomi, esami del sangue e delle feci. I risultati di base ei risultati finali saranno analizzati per vedere se c'è qualche miglioramento della fatica nel gruppo sottoposto al programma di supporto e cambiamento di comportamento.

Questo è solo un piccolo studio pilota ma, se dimostra che l'intervento è fattibile e può aiutare con la fatica, verrà eseguito uno studio più ampio per cercare di confermare i nostri risultati iniziali. I nostri dati aiuteranno anche a informare gli specialisti IBD e i loro pazienti sui fattori che possono svolgere un ruolo nel sintomo comune della fatica.

Il nostro obiettivo finale è trovare un intervento semplice per consentire ai pazienti di affrontare il difficile compito di vivere con IBD e la fatica che questo può portare.

Il nostro gruppo di studio di intervento attivo sarà costituito solo da pazienti con malattia inattiva, al fine di evitare fattori di confusione. Quei pazienti con malattia inattiva completeranno tutti i diari delle attività e la metà di questi sarà randomizzata all'intervento attivo.

Poiché non esistono interventi comprovati per il trattamento dell'affaticamento correlato all'IBD, non prevediamo problemi etici relativi all'altra metà dei pazienti randomizzati a nessun intervento, diverso dal trattamento esistente.

L'intervento psicoeducativo sui cambiamenti comportamentali incentrato su un libretto di autogestione sarà realizzato dal nostro infermiere clinico specializzato IBD, con il supporto del team di salute mentale formato in questi interventi.

Partecipanti :

Abbiamo in programma di reclutare 20 pazienti con IBD, 10 con colite ulcerosa (CU) e 10 con malattia di Crohn (MC) con malattia in remissione per il braccio di intervento attivo e 20 pazienti con IBD in remissione per il gruppo di controllo. La remissione per CD sarà definita come Harvey-Bradshaw Index (HBI) <5 e proteina C-reattiva (CRP) <5. Per CU sarà definito come punteggio Mayo parziale ≤2 e CRP <5. Per entrambi i gruppi una calprotectina fecale (FC) > 250 ug/g sarà considerata come indice di malattia attiva ed escluderà i pazienti dallo studio. Saranno esclusi anche i pazienti anemici (Hb <14g/dL per i maschi, 11.5g/dL per le femmine). Nel braccio CD i pazienti saranno valutati per lo stato di vitamina B12 e vitamina D ed esclusi se B12 è inferiore a 300 pmol/l o vitamina D inferiore a 30 ng/mL.

Interventi :

Intendiamo iniziare il reclutamento a gennaio 2016 tramite le nostre cliniche ambulatoriali IBD bisettimanali oltre alle cliniche telefoniche guidate da infermieri. Miriamo a completare il reclutamento entro 3 mesi con gli interventi programmati per iniziare a febbraio.

Alla settimana zero ai pazienti verranno forniti opuscoli informativi sullo studio e verrà spiegato il processo e verrà data risposta alle domande. Quei pazienti che danno il consenso informato verranno sottoposti a screening per le misurazioni di base, incluso il punteggio di affaticamento CCUK, oltre a completare gli altri questionari delineati nella metodologia sopra. Verranno prelevati campioni di sangue e feci al basale per valutare l'attività della malattia. I pazienti ritenuti affetti da malattia attiva saranno esclusi dal resto dello studio e la loro gestione medica sarà ottimizzata in linea con le linee guida locali e nazionali. Ai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione verranno forniti i diari delle attività e sarà loro chiesto di completarli nelle 4 settimane successive. A tutti i pazienti verranno analizzati i dati al basale per studiare qualsiasi associazione tra punteggi di affaticamento e attività della malattia (misurata dal punteggio HBI/Mayo, CRP, FC), qualità della vita (misurata da SF36 e S-IBDQ), ansia e depressione ( HAD) o somatizzazione (PHQ15).

Dopo aver escluso i pazienti con malattia attiva, randomizzeremo la popolazione dello studio in due gruppi. La randomizzazione avverrà per assegnazione da buste nascoste da parte di un medico non coinvolto nello studio. La natura dello studio stesso significa che non sarà accecato. Poiché si tratta di uno studio pilota e non sono disponibili dati sull'effetto di questo intervento sulla fatica, non abbiamo eseguito un calcolo della potenza per la dimensione della popolazione dello studio. Il gruppo attivo avrà un'analisi del proprio diario delle attività e concorderà i cambiamenti comportamentali. Questo gruppo avrà tre visite successive su base mensile fino alla settimana 20, consistenti in un lavoro in piccoli gruppi di 4 pazienti per sessione per rafforzare i cambiamenti comportamentali. Alla settimana 20, i pazienti verranno per una sesta e ultima visita in cui verrà valutata la risposta. Ciò comporterà la valutazione della malattia con indici clinici, la ripetizione di campioni di sangue e feci e il completamento degli stessi questionari del basale. Il gruppo di controllo avrà una gestione medica standard ma sarà anche rivisto alla settimana 20 e sottoposto alle stesse valutazioni.

Comparatori :

I controlli corrispondenti per età, sesso e malattia saranno identificati dalla nostra clinica IBD.

Risultati:

Alla sesta visita (settimana 20) si otterranno il punteggio di fatica (e altri questionari come descritto sopra), CRP, FC e HBI o il punteggio Mayo parziale.

Orario

Potenziale applicazione dei risultati, compresi i benefici per le persone che vivono con IBD

Riteniamo che i pazienti con affaticamento quando sono in remissione attualmente non abbiano un accesso sufficiente agli interventi progettati specificamente per gestire l'affaticamento come sintomo. Nello studio sulla fatica del CCUK c'era un chiaro messaggio da parte dei professionisti che desideravano avere una gamma più ampia di interventi basati sull'evidenza da offrire ai pazienti in tali circostanze. Riteniamo che il nostro intervento, che offre un'autogestione non farmacologica supportata, sarà potenziante e utile. Riteniamo che questo lavoro integrerebbe l'ottimo lavoro intrapreso da CCUK sulla fatica nell'IBD negli ultimi anni. L'interesse è stato espresso in tutto lo Yorkshire e Humber Royal College of Nursing IBD Network nell'utilizzo dell'opuscolo e del metodo qualora si dimostrasse efficace.

Intenzioni divulgative

Prevediamo di pubblicare i nostri risultati in forma astratta e speriamo che questo studio pilota ci consenta di valutare la fattibilità dell'avvio di un progetto di master o dottorato per facilitare il lavoro di gruppo per la gestione della fatica nella nostra coorte IBD. Il dottor Hamlin ha parlato con Wladzia Czuber-Dochan del King's College e il loro gruppo ha discusso la nostra proposta. Ritengono che questo sia un progetto interessante senza conflitti con i loro studi esistenti. Hanno anche espresso interesse a collaborare con noi su studi futuri qualora questo studio pilota fornisse alcuni dati preliminari interessanti.

Riferimenti chiave

1. Van Langenberg DR e Gibson PR, 2010: revisione sistematica; affaticamento nella malattia infiammatoria intestinale. Alimentary Pharmacol Therapy luglio 2010;32(2) 131-143
2. Gasche C et al, 2004: Ferro, anemia e malattia infiammatoria intestinale. Gut agosto 2004; 53(8) 1190-1197
3. CCUK Fatica nello studio IBD http://www.fatigueinibd.co.uk/research/outcomes/