Pembrolizumabe, quimioterapia combinada e radioterapia antes da cirurgia no tratamento de pacientes adultos com câncer de junção gastroesofágica localmente avançado ou de cárdia gástrica que pode ser removido por cirurgia

Critério de inclusão:

• Adenocarcinoma confirmado histológica ou citologicamente envolvendo a junção gastroesofágica ou cárdia gástrica

• Revisão patológica central para determinar a avaliabilidade da amostra arquivada de esofagogastroduodenoscopia (EGD)/biópsia

  • OBSERVAÇÃO: Se a amostra arquivada foi coletada > 8 semanas antes do pré-registro (reg), não está disponível em tempo hábil, ou foi coletada fora da Mayo Clinic e considerada inavaliável, então a linha de base EGD com biópsia do tumor primário na Mayo Clinic deve ser realizada a menos que clinicamente contra-indicada; o paciente pode se inscrever independentemente de esta amostra de tecido da Mayo Clinic ser avaliável; (Apenas 1 EGD com biópsia do tumor primário realizada na Mayo Clinic = < 8 semanas antes do pré-registro é necessária)
  • OBSERVAÇÃO: Tanto para tecido de arquivo quanto para tecido recém-obtido, apenas biópsias são adequadas (a aspiração por agulha fina [PAAF] não é adequada)
• Disposto a fornecer amostras de tecido obrigatórias para fins de pesquisa
• A imagem de linha de base com uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluooxiglicose (FDG) negativa para doença metastática distante deve ser obtida = < 28 dias antes do registro

• Ressecável cirurgicamente (T2N0, T3N0, Tany com nódulo positivo, M0), conforme determinado por ultrassonografia endoscópica (EUS) e os seguintes exames diagnósticos mínimos:

  • PET/tomografia computadorizada (TC) de corpo inteiro (PET/CT da base do crânio até o meio da coxa é aceitável)
  • EUS =< 21 dias antes do registro
  • NOTA: Os pacientes podem ter adenopatia regional, incluindo nódulos paraesofágicos, gástricos, gastro-hepáticos e celíacos; se adenopatia celíaca estiver presente, deve ser < 2 cm
  • NOTA: Se o paciente não puder fazer PET/CT, então TC de tórax/abdômen/pelve com contraste (preferencial) ou RM de tórax/abdômen/pelve com contraste

• Consulta cirúrgica no local de inscrição para confirmar que o paciente poderá se submeter à ressecção curativa após a conclusão da quimiorradiação = < 56 dias antes do registro

  • O tumor é passível de ressecção e reconstrução padrão

• Consulta de oncologia de radiação no local de inscrição para confirmar que a doença pode ser incluída em um campo de radioterapia = < 56 dias antes do registro

  • NOTA: A revisão rápida da garantia de qualidade da radioterapia deve ser realizada antes da primeira fração da radioterapia (RT) ser administrada; se as restrições de RT não puderem ser atendidas, o paciente será removido do protocolo antes do tratamento
• Consulta com um médico oncologista no local de inscrição = < 56 dias antes do registro, com determinação de que o tratamento com quimiorradioterapia neoadjuvante com carboplatina semanal e paclitaxel é considerado aceitável
• Status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 ou 1
• Ingestão oral adequada e estado nutricional sem necessidade atual ou provável de alimentação enteral ou parenteral durante a quimiorradiação ou no período pré-operatório
• Testes de função pulmonar (PFTs) pré-tratamento, coletados = < 90 dias antes da inscrição, devem mostrar volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) > 60% do previsto

• Funcionamento adequado dos órgãos =< 21 dias antes do registro:

  • Nível de aspartato transaminase (AST) = < 2,5 x limite superior do normal (LSN) e alanina transaminase (ALT) = < 3 x limite superior do normal (LSN)
  • Nível total de bilirrubina de =< 1,5 x LSN
  • Nível de creatinina = < 1,2 x LSN ou depuração de creatinina > 60 mL/min/1,73 m^2 para pacientes com níveis de creatinina acima ou abaixo do normal institucional
  • Hemoglobina (Hgb) >= 9 g/dl sem transfusão ou dependência de epoetina (=< 7 dias antes da avaliação)
  • Contagem absoluta de neutrófilos >= 1,5 x 10^9/L
  • Plaquetas >= 100 x 10^9/L
  • Albumina >= 2,5 g/dl

• Pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar devem estar dispostas a usar 2 métodos de controle de natalidade ou ser cirurgicamente estéreis, ou abster-se de atividade heterossexual durante o estudo até 120 dias após a última dose da medicação do estudo

  • OBSERVAÇÃO: Pacientes com potencial para engravidar são aquelas que não foram esterilizadas cirurgicamente ou não menstruaram por > 1 ano

• Pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar devem ter teste de gravidez de urina ou soro negativo = < 7 dias antes do registro

  • NOTA: Se o teste de urina for positivo ou não puder ser confirmado como negativo, será necessário um teste de gravidez sérico

• Os pacientes do sexo masculino devem concordar em usar um método anticoncepcional adequado, começando com a primeira dose da terapia em estudo até 120 dias após a última dose da terapia em estudo

  • NOTA: A abstinência é aceitável se este for o método de contracepção estabelecido e preferido para o sujeito
• Fornecer consentimento informado por escrito assinado
• Disposto a retornar à instituição de inscrição para acompanhamento

• Disposto a fornecer amostras obrigatórias de tecido e sangue para fins de pesquisa

  • NOTA: Os pacientes devem estar dispostos a fornecer no momento a ressecção cirúrgica; para pacientes que não passam por cirurgia, qualquer biópsia de tumor em estudo obtida para fins clínicos após a biópsia de linha de base também deve estar disponível para análise

Critério de exclusão:

• Características do tumor - qualquer um dos seguintes são excluídos:

  • Evidência de metástases distantes
  • Tumores cuja localização é restrita ao esôfago tubular (ou seja, sem envolvimento da JEG ou da cárdia)
  • Tumores cuja extremidade proximal está ao nível da carina ou superior
  • Invasão da árvore traqueobrônquica ou presença de fístula traqueoesofágica
  • Nódulos supraclaviculares palpáveis, envolvimento comprovado por biópsia de nódulos supraclaviculares ou nódulos supraclaviculares envolvidos radiograficamente (> 1,5 cm na maior dimensão)
  • T1N0M0, T4Nany ou carcinoma in situ
  • O tumor não deve se estender 5 ou mais cm no estômago
• Recebeu tratamento anterior ou está recebendo tratamento atual para esta malignidade
• Radiação prévia no tórax ou abdome, ou > 30% da cavidade medular
• Ingestão calórica ou hídrica inadequada em que existe uma necessidade atual ou futura provável de alimentação enteral ou parenteral durante a quimiorradiação ou no período pré-operatório
• Cirurgia de grande porte = < 4 semanas antes do registro
• Distúrbios autoimunes ativos, incluindo pacientes conhecidos como positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou aqueles que requerem administração crônica de esteróides (excluindo esteróides inalados)
• Diabetes descontrolado (ou seja, irá interferir no desempenho das varreduras FDG PET/CT)
• Reações alérgicas anteriores a medicamentos contendo Cremophor, como teniposido ou ciclosporina, ou medicamentos em estudo envolvidos neste protocolo, ou a um anticorpo monoclonal ou hipersensibilidade anterior a agentes contendo platina

• Problemas cardíacos - qualquer um dos seguintes:

  • Qualquer fibrilação atrial =< 3 meses antes do registro
  • Angina instável =< 12 meses antes do registro
  • Insuficiência cardíaca congestiva sintomática prévia
  • Infarto do miocárdio documentado = < 6 meses antes do registro (eletrocardiograma pré-tratamento [ECG] apenas evidência de infarto não excluirá pacientes)
  • Arritmia ventricular significativa anterior requerendo medicação
  • Antes do bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau ou outros tipos de atraso de condução clinicamente significativo = < 6 meses antes do registro
  • Doença pericárdica clinicamente significativa (incluindo derrame pericárdico, pericardite) ou doença valvar cardíaca = < 12 meses antes do registro
  • OBSERVAÇÃO: como parte da história e do exame físico, todos os pacientes devem ser avaliados quanto a sinais ou sintomas de doença cardíaca ou histórico prévio de doença cardíaca; essas condições incluem, mas não estão limitadas a, doenças relacionadas a válvulas cardíacas, pericárdio, miocárdio, atrasos atrioventriculares ou arritmias; é fortemente recomendado que sinais ou sintomas de doença potencialmente clinicamente significativa sejam avaliados com ecocardiograma abrangente
• Pancreatite anterior que era sintomática ou requeria intervenção médica = < 6 meses antes do registro (toxicidade conhecida de pembrolizumabe)
• Enterite anterior que era sintomática ou requeria intervenção médica = < 6 meses antes do registro (toxicidade conhecida de pembrolizumabe)
• Hiper/hipotireoidismo ou hiper/hipocorticismo não controlado = < 6 meses antes do registro (toxicidade conhecida de pembrolizumabe)

• Condições pulmonares - qualquer um dos seguintes:

  • Condição respiratória que exigiu qualquer suplementação de oxigênio = < 6 meses antes do registro
  • Pneumonite anterior ou atual
  • Hipertensão pulmonar clinicamente significativa = < 12 meses antes do registro
  • Infecção pulmonar que requer tratamento = < 3 meses antes do registro
  • Embolia pulmonar que requer tratamento =< 6 meses antes do registro
  • Derrame pleural requerendo drenagem =< 12 meses antes do registro
• Fístula prévia dentro do tórax, incluindo broncoalveolar ou esofágica
• Índice de massa corporal (IMC) >= 35 mg/m^2 =< 56 dias antes do registro
• Neurotoxicidade sensorial ou motora pré-existente maior do que o grau 1 do Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
• Infecção bacteriana, viral ou fúngica aguda que requer tratamento no momento do registro
• Infecção ativa ou outra condição médica subjacente grave que prejudique a capacidade do paciente de receber o tratamento planejado
• Doença intercorrente não controlada, incluindo, mas não se limitando a, doença psiquiátrica/situações sociais, ou outras doenças sistêmicas comórbidas ou doenças concomitantes graves que, na opinião do investigador, tornariam o paciente inadequado para entrar neste estudo ou interfeririam significativamente com a avaliação adequada da segurança e toxicidade dos regimes prescritos
• Malignidade anterior = < 5 anos antes do registro (exceto câncer de pele não melanótico ou carcinoma in situ do colo do útero) (deve estar livre de doença por no mínimo 5 anos); se houver história de malignidade prévia, o paciente não deve estar recebendo outro tratamento específico (além da terapia hormonal) para o câncer
• Demência ou estado mental alterado que impeça a compreensão e o consentimento informado

• Qualquer um dos seguintes porque este estudo envolve um agente cujos efeitos genotóxicos, mutagênicos e teratogênicos são desconhecidos:

  • Grávida ou amamentando
  • Paciente em idade fértil que não deseja empregar métodos contraceptivos adequados
• Recebeu vacina viva =< 30 dias antes do registro