Diagnóstico baseado em evidências e tratamento da apneia obstrutiva do sono pediátrica na atenção primária

Desenho do estudo: Este estudo usará um estudo de controle randomizado (RCT) em cluster durante um período de dois anos em quatro clínicas comunitárias pediátricas afiliadas à nossa instituição. Para minimizar a contaminação, a randomização ocorrerá por clínica, com o paciente individual como unidade de análise. Quatro clínicas já estão combinadas em pares para facilitar o equilíbrio do número de pacientes e dados demográficos, e uma moeda ao ar determinará qual par de clínicas receberá CHICA-OSA e qual servirá como clínicas de controle. As duas clínicas de controle também possuem o sistema CHICA, mas a única intervenção referente ao sono será um módulo simples que identifica crianças que roncam. Ao receber instruções automatizadas para ajudar a identificar crianças que roncam, os PCPs em clínicas de controle avaliarão e gerenciarão a AOS usando seus métodos padrão (ou seja, tratamento usual).

Participantes: Os participantes incluirão todas as crianças com idades entre 1 e 11 anos que se apresentam ao seu PCP em uma das quatro clínicas comunitárias pediátricas localizadas em Indianápolis, Indiana.

Sistema CHICA: O CHICA é composto por: (1) uma base de conhecimento de regras de diretrizes pediátricas; (2) um repositório de dados do paciente; (3) uma interface de usuário de tablet; e (4) uma interface para o sistema de registro médico eletrônico existente. O resultado é um sistema que fornece orientações relevantes para o paciente "just-in-time" aos PCPs durante o encontro clínico e captura dados estruturados precisos de todos os que interagem com ele. Na sala de espera, os cuidadores preenchem um formulário de pré-triagem (PSF), disponível em inglês e espanhol, composto por uma série de vinte perguntas de vigilância adaptadas à idade e história pregressa da criança. Uma resposta positiva a uma pergunta pode desencadear perguntas adicionais de acompanhamento. Durante a visita clínica, o feedback relevante das respostas do cuidador e as informações sobre as diretrizes clínicas são exibidos com destaque em uma planilha do provedor (PWS) no registro eletrônico de saúde.

Visita 1. Enquanto estiverem na sala de espera, os cuidadores de todas as crianças elegíveis responderão a um item do PSF da seguinte forma: "Seu filho ronca consistentemente 3 ou mais noites por semana?" Para cuidadores em clínicas CHICA-OSA, uma resposta "sim" irá desencadear perguntas adicionais sobre sinais e sintomas de OSA. Itens específicos correspondentes aos sintomas serão retirados do Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ19) e incluem apneia observada, roncos, suspiros, sonolência diurna e outros sinais e sintomas listados no documento de diretrizes da AAP. O PCP receberá então um prompt PWS listando os sinais e sintomas que se aplicam à criança, com base nos dados existentes no registro eletrônico (por exemplo, diagnóstico atual de TDAH; excesso de peso) ou nas respostas do cuidador aos itens avaliados na sala de espera (por exemplo, apnéia observada; sonolência diurna). Quando os critérios baseados em evidências forem atendidos, de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) de 2012, o PCP será incentivado a encaminhar a criança (para PSG, especialista em sono ou otorrinolaringologista).

Nas clínicas de controle, os pais responderão a uma pergunta de vigilância sobre o ronco, e os PCPs receberão um aviso genérico, mas não receberão nenhuma informação adicional sobre sinais e sintomas ou orientação sobre como avaliar ou gerenciar melhor. Para crianças nas clínicas CHICA-OSA e de controle, se um cuidador não relatar ronco, o item sobre ronco será repetido um ano depois.

Visitas subsequentes: Na próxima visita (doente ou WCC), o ronco será novamente avaliado como uma das questões de vigilância de saúde para todas as crianças elegíveis. No entanto, as crianças das clínicas CHICA-OSA que foram encaminhadas para PSG na consulta anterior receberão um item adicional perguntando se a criança foi ou não submetida a adenotonsilectomia no último ano. Se a criança não tiver feito esta cirurgia, o PCP receberá uma solicitação para avaliar o resultado do encaminhamento original (por exemplo, PSG não sugeriu AOS; PSG sugeriu AOS e cirurgia agendada; PSG agendada; adenotonsilectomia agendada; família não tem consulta) e reencaminhar, se apropriado. Se um cuidador relatar que uma criança teve um T&A e não ronca mais, o PCP não receberá nenhuma solicitação adicional e o ronco será reavaliado em dois anos. No entanto, se um cuidador relatar ronco residual após a cirurgia, o provedor receberá um aviso para encaminhar para possível AOS residual.

Colaboradores neste estudo incluem: Stephen Downs, MD, Escola de Medicina da Universidade de Indiana; Ameet Daftary, MD, Escola de Medicina da Universidade de Indiana; e Tamara Dugan, MS, Escola de Medicina da Universidade de Indiana