Resposta Imunológica Pediátrica ao Choque Infeccioso (PedIRIS)

Os choques infecciosos estão associados a taxas de mortalidade elevadas (20-40%). Estratégias anti-inflamatórias baseadas no postulado de que a mortalidade relacionada com a sépsis se deve principalmente a uma resposta imunitária pró-inflamatória avassaladora falharam. Alguns doentes que sobrevivem a esta fase inicial podem desenvolver disfunções imunitárias porque os mecanismos compensatórios se tornam deletérios quando persistem ao longo do tempo. A persistência da imunossupressão no dia 3 ou 5 está independentemente associada a mais infeções nosocomiais e a uma taxa de mortalidade mais elevada. As evidências clínicas e laboratoriais para a imunossupressão induzida pela sépsis foram recentemente revistas por Hotchkiss et al. A depleção induzida por apoptose de efetores imunitários e estudos sanguíneos de doentes sépticos mostraram diminuição da produção de citocinas pró-inflamatórias, diminuição da expressão de HLA-DR, aumento da percentagem de células T reguladoras e aumento da produção de morte celular programada (PD)-1. Foram relatados alguns pequenos ensaios positivos de fase 2 de agentes imunoestimulantes guiados por biomarcadores, factor estimulante de colónias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) e interferão γ (IFN γ).

Existem dados insuficientes que mostrem que tal imunossupressão existe em crianças. Apenas um estudo realizado em crianças com disfunções orgânicas internadas na unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), mostrou que 34% delas desenvolveram imunossupressão. Este estudo foi realizado numa população heterogénea e as análises imunológicas foram limitadas. Portanto, há uma necessidade crucial de estudos em doentes sépticos com controlos pareados para fornecer mais evidências de que o mesmo paradigma existe em crianças. A colaboração de laboratórios com um alto nível de experiência neste domínio, e uma unidade clínica com um alto potencial de recrutamento de crianças com choque infeccioso grave deve permitir-nos realizar o primeiro estudo prospetivo especificamente feito em crianças com choque infeccioso.

A principal hipótese é que as crianças com choque infeccioso grave desenvolveram imunossupressão induzida pela sépsis, como demonstrado em adultos. Isto será avaliado pela expressão de HLA-DR na superfície dos monócitos. Partimos da hipótese de que as crianças que se tornam imunossuprimidas são mais propensas a desenvolver infeções nosocomiais secundárias e permanecem mais tempo na UCIP e no hospital.

Crianças com idades entre 1 mês e 17 anos, internadas na UCIP do HFME Lyon-Bron são elegíveis se preencherem os critérios para sépsis grave ou choque séptico, definidos pela "Campanha de Sobrevivência à Sépsis 2012" ou os da Síndrome do Choque Tóxico (SCT) (definições do CDC - Centro de Controlo de Doenças). Um folheto informativo será entregue aos pais e crianças/adolescentes e serão informados do seu direito de se oporem à investigação. São fornecidos no âmbito desta investigação:

• Medidas imunológicas (mHLA-DR) em três fases: nas primeiras 48 horas, entre D3/5 e D7/9. O volume de sangue coletado não excederá 2,4 ml/kg.
• A recolha de infeções nosocomiais e estado em D30 Um grupo de controlo de doentes internados para cirurgia sem critérios de sépsis ou choque tóxico será recrutado no mesmo hospital por investigadores da UCI e pareado por idade. Da mesma forma, os controlos receberão informação oral e escrita e terão a oportunidade de negar a inclusão. Eles terão os mesmos exames que o primeiro grupo de doentes.