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Dissecção aórtica (AD) é o surgimento de sangue através de um rasgo na íntima aórtica com separação da íntima e média e criação de um falso lúmen.

A dissecção pode ocorrer em qualquer lugar ao longo da aorta e estender-se proximal ou distalmente em outras artérias. Ocorre mais comumente na aorta ascendente proximal (dentro de 5 cm da válvula aórtica) ou na aorta torácica descendente (logo além da origem da artéria subclávia esquerda).

A passagem de sangue pelo canal falso pode levar a complicações como lesão da medula espinhal (paraplegia), falta de suprimento sanguíneo para os intestinos (isquemia mesentérica) ou extremidades inferiores. O fluxo de sangue no canal falso pode causar essas complicações por beliscar/estreitar o fluxo de sangue para os ramos da aorta. A dissecção aórtica sempre ocorre no contexto de degeneração pré-existente da média aórtica. As causas incluem distúrbios e lesões do tecido conjuntivo. Fatores de risco ateroscleróticos, principalmente hipertensão, contribuem em mais de dois terços dos pacientes.

Evidências de dissecção são encontradas em 1 a 3% de todas as autópsias. Estudos de base populacional sugerem que a incidência de DA é de aproximadamente 5-30 casos por milhão de pessoas por ano. O diagnóstico de DA é perdido em 40% dos casos na apresentação inicial, e 30% dos casos de DA são diagnosticados pela primeira vez em exames post mortem.

Afro-americanos, homens, idosos e pessoas com hipertensão estão especialmente em risco. O pico de incidência ocorre entre 50 e 65 anos de idade ou, para pacientes com distúrbios congênitos do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos), entre 20 e 40 anos.

As dissecções aórticas são classificadas anatomicamente. O sistema de classificação DeBakey é o mais amplamente utilizado.

• Tipo I (50% das dissecções): Essas dissecções começam na aorta ascendente e se estendem pelo menos até o arco aórtico e às vezes além.
• Tipo II (35%): Essas dissecções começam e estão confinadas à aorta ascendente.
• Tipo III (15%): essas dissecções começam na aorta torácica descendente logo após a origem da artéria subclávia esquerda e se estendem distalmente ou, menos comumente, proximalmente.

O sistema de Stanford é mais simples.

• Tipo A: Essas dissecções envolvem a aorta ascendente.
• Tipo B: Estas dissecções estão confinadas à aorta torácica descendente. Pacientes com dissecção tipo B não complicada têm uma mortalidade de 30 dias de 10%. Por outro lado, aqueles que desenvolvem uma perna isquêmica, insuficiência renal, isquemia visceral ou ruptura contida geralmente requerem reparo aórtico urgente; sua mortalidade é de 20% no dia 2 e 25% no dia 30.

Para dissecção tipo B aguda e crônica não complicada, várias séries mostraram que o tratamento medicamentoso sozinho pode resultar em 78% de sobrevida em três anos após a alta hospitalar. As diretrizes atuais consideram que o tratamento médico continua sendo o padrão-ouro para a dissecção aórtica tipo B sem complicações e esta referência é difícil de superar. No entanto, o tratamento médico por si só pode colocar alguns pacientes em risco de complicações graves, como aumento progressivo da aorta, fluxo sanguíneo deficiente para alguns órgãos ou extremidades e ruptura da aorta.

O desenvolvimento de dissecção complicada - definida pela presença de isquemia visceral ou de membro, ruptura, dor refratária ou hipertensão incontrolável - é o fator chave que determina a intervenção e o resultado para pacientes com dissecção tipo B.

A cirurgia é quase sempre indicada se a dissecção envolver a aorta proximal (dissecção tipo A) e para dissecção aórtica complicada. Além disso, a cirurgia também pode ser melhor para dissecções distais agudas em pacientes com síndrome de Marfan. O objetivo da cirurgia é obliterar a entrada no canal falso e reconstituir a aorta com um enxerto sintético. Os preditores de resultado ruim da cirurgia convencional incluem hipotensão, insuficiência renal, idade > 70, dor torácica de início abrupto, déficit de pulso e elevação do segmento ST na eletrocardiografia.

O TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) visa cobrir o rasgo de entrada primária na aorta descendente, resultando em redução do fluxo e pressão no falso lúmen e formação de trombose do falso lúmen.

Reconstrução de stent coberto ou stent descoberto de ramos de vasos e rupturas de reentrada, com trombose e remodelamento de falso lúmen. Para dissecção aórtica tipo B aguda (primeiras 2 semanas), a taxa de mortalidade precoce combinada foi de 6,4% com tratamento médico e aumentou para 10,2% com TEVAR e 17,5% com cirurgia aberta, principalmente para casos complicados. O IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) relatou uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 32% para indivíduos tratados cirurgicamente, 7% para aqueles tratados com técnicas endovasculares e 10% para aqueles tratados apenas com terapia médica. A taxa de mortalidade intra-hospitalar de pacientes com dissecção tipo B complicada foi significativamente maior após cirurgia aberta (33%) do que após tratamento endovascular (11%). Isso demonstrou que, com o uso apropriado da colocação de endoprótese endovascular, os pacientes com dissecção complicada tiveram um prognóstico melhor, eventualmente semelhante a pacientes com um curso estável sem complicações, exigindo apenas tratamento médico.

A presença de um retalho rígido de dissecção crônica e múltiplas reentradas crônicas frequentemente localizadas distalmente à aorta torácica tratada podem ter um impacto negativo no resultado. Para pacientes com dissecção que se estende até a aorta abdominal, o TEVAR raramente é um tratamento definitivo, e a perfusão contínua do lúmen distal pode criar problemas adicionais. A abordagem endovascular está associada a menor morbidade e mortalidade. No entanto, a eficácia a longo prazo de uma abordagem endovascular para prevenir a morte relacionada à aorta a longo prazo ainda não está clara.

Paraplegia e dissecção retrógrada são duas das complicações mais temidas após TEVAR para dissecção tipo B. A dissecção retrógrada ocorre em 1% a 4% dos pacientes e é mais prevalente quando a zona de apoio proximal está no arco.

As taxas de isquemia da medula espinhal são menores após o TEVAR do que após o reparo aberto, mas essa complicação continua sendo uma preocupação e foi relatada em até 4% dos pacientes tratados com TEVAR para dissecção crônica. Este resultado compara favoravelmente com o reparo aberto, que tem um risco de paraplegia relatado de 7% a 36%.

Além disso, uma proporção significativa (12%-60%) dos pacientes apresenta progressão da doença durante o acompanhamento após o TEVAR e, portanto, requer procedimentos cirúrgicos adicionais.

O Multilayer Flow Modulator® (MFM) (Cardiatis, Isnes, Bélgica) tem a aprovação da marca CE para aneurismas periféricos/viscerais e aórticos envolvendo pelo menos um ramo. O MFM aórtico é amplamente utilizado para o tratamento do aneurisma toracoabdominal. Os benefícios clínicos dessa tecnologia têm sido sugeridos em estudos sobre tratamentos de aneurisma toracoabdominal, dissecção tipo B, aneurisma da aorta justa-renal e aneurisma de artéria periférica (celíaca, hepática, renal, ilíaca, subclávia). Também o registro prospectivo multicêntrico de aneurismas periféricos e viscerais e o prospectivo multicêntrico STRATO Trial of TAAA mostram bons resultados em 12 meses de seguimento.

Este MFM é uma malha de arame auto-expansível descoberta com alta força radial e flexibilidade. Ele é projetado para modular a dinâmica do fluxo sanguíneo, aliviando o pico de tensão de cisalhamento da parede local (PWSS), alcançando a estabilização da pressão do saco aneurismático e preservando a permeabilidade do ramo lateral.

Neste estudo, a segurança e o desempenho do MFM® serão avaliados no uso para o tratamento endovascular da dissecção aórtica crônica tipo B. É claro que todos os pacientes foram diagnosticados de acordo com o padrão de atendimento e decisão ponderada antes do tratamento/intervenção do estudo ser feita. Em todos os casos, o(s) médico(s) assistente(s) deve(m) considerar e discutir tratamentos alternativos com cada paciente individual antes de iniciar a triagem e se inscrever neste estudo. Portanto, uma vez que o tratamento MFM® neste estudo foi identificado como um modo de tratamento viável e desejado com um dispositivo de última geração com um perfil risco-benefício benéfico.

Em geral, o tratamento neste estudo seguirá o curso de rotina de um tratamento endovascular de patologias da aorta, ou seja, procedimentos clássicos de stent. Cirurgia ou enxertos de stent são quase sempre indicados se a dissecção envolver a aorta proximal (dissecção tipo A) e para dissecção aórtica complicada. Além disso, a cirurgia/enxertos de stent também podem ser melhores para dissecções distais agudas em pacientes com distúrbios teciduais congênitos (não exaustivamente, como as síndromes de Marfan, Loeys-Dietz ou Ehler Danlos).