Dragon Study Europe

Aortan dissektio (AD) on veren tulvimista aortan sisäkalvon repeämän läpi, jolloin intima ja väliaine erotetaan ja väärä luumen syntyy.

Dissektio voi tapahtua missä tahansa aortan varrella ja ulottua proksimaalisesti tai distaalisesti muihin valtimoihin. Sitä esiintyy yleisimmin proksimaalisessa nousevassa aortassa (5 cm:n etäisyydellä aorttaläppästä) tai laskevassa rintaaortassa (hieman vasemman subclavian valtimon lähtökohdan takana).

Veren kulkeutuminen väärän kanavan läpi voi johtaa komplikaatioihin, kuten selkäydinvammaan (paraplegia), suoliston verenkierron puutteeseen (suoliliepeen iskemia) tai alaraajoihin. Veren virtaus väärässä kanavassa voi aiheuttaa näitä komplikaatioita puristamalla/kaventamalla veren virtausta aortan oksiin. Aortan dissektio tapahtuu aina aortan väliaineen jo olemassa olevan rappeuman yhteydessä. Syitä ovat sidekudossairaudet ja vammat. Ateroskleroottiset riskitekijät, erityisesti verenpainetauti, vaikuttavat yli kahdella kolmasosalla potilaista.

Todisteita dissektiosta löytyy 1–3 prosentista kaikista ruumiinavauksista. Väestöpohjaisten tutkimusten mukaan AD:n ilmaantuvuus on noin 5-30 tapausta miljoonaa ihmistä kohden vuodessa. AD-diagnoosi jää väliin 40 %:ssa tapauksista ensiesittelyssä, ja 30 % AD:sta diagnosoidaan ensimmäisen kerran post mortem -tutkimuksissa.

Afroamerikkalaiset, miehet, vanhukset ja verenpainetautia sairastavat ovat erityisen vaarassa. Huippuinsidenssi esiintyy 50–65-vuotiailla tai potilailla, joilla on synnynnäisiä sidekudossairauksia (esim. Marfanin oireyhtymä, Ehlers-Danlosin oireyhtymä), 20–40-vuotiaana.

Aortan dissektiot luokitellaan anatomisesti, DeBakey-luokitusjärjestelmä on yleisimmin käytetty.

• Tyyppi I (50 % dissektioista): Nämä dissektiot alkavat nousevasta aortasta ja ulottuvat ainakin aorttakaareen ja joskus sen ulkopuolelle.
• Tyyppi II (35 %): Nämä dissektiot alkavat ja rajoittuvat nousevaan aortaan.
• Tyyppi III (15 %): Nämä dissektiot alkavat laskevasta rintaaortasta juuri vasemman subklaviaalivaltimon alkukohdan takaa ja ulottuvat distaalisesti tai harvemmin proksimaalisesti.

Stanfordin järjestelmä on yksinkertaisempi.

• Tyyppi A: Nämä dissektiot sisältävät nousevan aortan.
• Tyyppi B: Nämä dissektiot rajoittuvat laskevaan rintaaortaan. Potilaiden, joilla on komplisoitumaton tyypin B dissektio, 30 päivän kuolleisuus on 10 %. Sitä vastoin ne, joille kehittyy iskeeminen jalka, munuaisten vajaatoiminta, sisäelinten iskemia tai suljettu repeämä, vaativat usein kiireellistä aortan korjausta; heidän kuolleisuus on 20 % päivänä 2 ja 25 % päivänä 30.

Komplisoitumattomassa akuutissa ja kroonisessa tyypin B dissektiossa useat sarjat ovat osoittaneet, että pelkkä lääkehoito voi johtaa 78 prosentin kolmen vuoden eloonjäämiseen sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Nykyiset suuntaviivat katsovat, että lääketieteellinen hoito on edelleen kultainen standardi mutkattoman tyypin B aortan dissektiolle, ja tätä vertailuarvoa on vaikea ylittää. Pelkästään lääkehoito voi kuitenkin asettaa joillekin potilaille vakavien komplikaatioiden, kuten progressiivisen aortan laajentumisen, joidenkin elinten tai raajojen huonon verenkierron ja aortan repeämän, riskin.

Monimutkaisen dissektion kehittyminen, jonka määrittelee sisäelinten tai raajan iskemia, repeämä, refraktaarinen kipu tai hallitsematon verenpainetauti, on avaintekijä, joka määrää sekä interventio- että lopputuloksen potilailla, joilla on tyypin B dissektio.

Leikkaus on käytännössä aina aiheellista, jos leikkaus käsittää proksimaalisen aortan (tyypin A dissektio) ja monimutkaisissa aortan dissektioissa. Lisäksi leikkaus voi olla paras myös akuuteissa distaalisissa dissektioissa potilailla, joilla on Marfanin oireyhtymä. Leikkauksen tavoitteena on estää pääsy väärään kanavaan ja palauttaa aortta uudelleen synteettisellä siirteellä. Tavanomaisen leikkauksen huonon tuloksen ennustajia ovat hypotensio, munuaisten vajaatoiminta, ikä > 70, äkillinen rintakipu, pulssivaje ja ST-segmentin nousu elektrokardiografiassa.

TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) pyrkii peittämään laskeutuvan aortan ensisijaisen sisäänmenon repeämän, mikä johtaa virtauksen ja paineen vähenemiseen väärässä luumenissa ja väärän luumenin tromboosin muodostumiseen.

Peitetty stentti tai paljaan stentin rekonstruktio haarasuonista ja repeämät takaisin sisään, ja siinä on väärä luumenin tromboosi ja uudelleenmuotoilu. Akuutissa (ensimmäiset 2 viikkoa) tyypin B aortan dissektiossa yhdistetty varhaiskuolleisuus oli 6,4 % lääkehoidolla ja nousi 10,2 %:iin TEVAR-hoidolla ja 17,5 %:iin avoimella leikkauksella, enimmäkseen monimutkaisissa tapauksissa. IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) raportoi sairaalassa kuolleisuuden olevan 32 % kirurgisesti hoidetuista henkilöistä, 7 % potilaista, joita hoidettiin endovaskulaarisilla tekniikoilla ja 10 % potilailla, joita hoidettiin pelkällä lääkehoidolla. Sairaalakuolleisuus potilailla, joilla oli monimutkainen tyypin B dissektio, oli merkittävästi korkeampi avoimen leikkauksen jälkeen (33 %) kuin endovaskulaarisen hoidon jälkeen (11 %). Tämä osoitti, että endovaskulaarisen stenttisiirteen asianmukaisella käytöllä potilailla, joilla oli monimutkainen dissektio, ennuste oli parantunut, mikä lopulta oli samanlainen kuin potilailla, joilla oli mutkaton vakaa kulku, joka vaati vain lääketieteellistä hoitoa.

Jäykkä krooninen dissektioläppä ja useat krooniset reentries-et, jotka sijaitsevat usein distaalisesti hoidetusta rintaaortasta, voivat vaikuttaa negatiivisesti lopputulokseen. Potilaille, joiden dissektio ulottuu vatsa-aortaan, TEVAR on harvoin lopullinen hoito, ja distaalisen luumenin jatkuva perfuusio voi aiheuttaa lisäongelmia. Endovaskulaariseen lähestymistapaan liittyy vähemmän sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Endovaskulaarisen lähestymistavan pitkäaikainen tehokkuus pitkäaikaisen aorttakuoleman ehkäisyssä on kuitenkin edelleen epäselvä.

Paraplegia ja retrogradinen dissektio ovat kaksi pelätyintä komplikaatiota TEVARin ​​jälkeen tyypin B dissektiossa. Retrogradista dissektiota esiintyy 1–4 %:lla potilaista ja se on yleisempää, kun proksimaalinen laskeutumisvyöhyke on kaaressa.

Selkäytimen iskemiat ovat alhaisemmat TEVARin ​​jälkeen kuin avoimen korjauksen jälkeen, mutta tämä komplikaatio on edelleen huolenaihe, ja sitä on raportoitu jopa 4 %:lla potilaista, jotka ovat saaneet TEVAR-hoitoa kroonisen dissektion vuoksi. Tämä tulos on suotuisa verrattuna avoimeen korjaukseen, jonka raportoitu paraplegiariski on 7–36 prosenttia.

Lisäksi merkittävä osa (12–60 %) potilaista kokee sairauden etenemisen TEVAR-hoidon jälkeisen seurannan aikana, ja siksi se vaatii lisäkirurgisia toimenpiteitä.

Multilayer Flow Modulator® (MFM) (Cardiatis, Isnes, Belgia) on CE-hyväksytty perifeerisille/viskeraalisille ja aortan aneurysmille, joissa on vähintään yksi haara. Aortan MFM:ää käytetään laajalti thoracoabdominaalisen aneurysman hoidossa. Tämän tekniikan kliinisiä etuja on ehdotettu tutkimuksissa, jotka koskevat thoracoabdominaalisen aneurysman, tyypin B dissektion, juxtarenaalisen aortan aneurysman ja ääreisvaltimon aneurysman (keliakia, maksa, munuainen, lonkka, subclavian) hoitoa. Myös tuleva perifeeristen ja viskeraalisten aneurysmien monikeskusrekisteri ja TAAA:n tuleva monikeskus STRATO-tutkimus osoittavat hyviä tuloksia 12 kuukauden seurannassa.

Tämä MFM on peittämätön, itsestään laajeneva metalliverkko, jolla on suuri radiaalinen voima ja joustavuus. Se on suunniteltu moduloimaan verenvirtauksen dynamiikkaa lievittämällä paikallista huippuseinän leikkausjännitystä (PWSS), stabiloimalla aneurysmapussin paineita ja säilyttämällä sivuhaarojen läpinäkyvyyden.

Tässä tutkimuksessa MFM®:n turvallisuutta ja suorituskykyä arvioidaan käytettäessä kroonisen tyypin B aortan dissektion endovaskulaarisessa hoidossa. Tietenkin kaikki potilaat diagnosoitiin hoidon standardin ja harkitun päätöksen mukaisesti ennen kuin hoito/tutkimustoimet on tehtävä. Kaikissa tapauksissa hoitavan lääkärin tai hoitavien lääkärien tulee harkita ja keskustella vaihtoehtoisista hoidoista kunkin yksittäisen potilaan kanssa ennen seulonnan aloittamista ja tähän tutkimukseen ilmoittautumista. Näin ollen, kun MFM®-hoito tässä tutkimuksessa on tunnistettu toteuttamiskelpoiseksi ja halutuksi hoitomuodoksi huippuluokan laitteella, jolla on edullinen riski-hyötyprofiili.

Yleensä hoito tässä tutkimuksessa noudattaa aortan patologioiden endovaskulaarisen hoidon rutiinia, eli klassisia stentointitoimenpiteitä. Leikkaus tai stenttisiirteet ovat käytännössä aina aiheellisia, jos leikkaus käsittää proksimaalisen aortan (tyypin A dissektio) ja monimutkaisessa aortan dissektiossa. Lisäksi leikkaus/stenttisiirrännäinen voi myös olla paras akuuttiin distaaliseen dissektioon potilailla, joilla on synnynnäisiä kudossairauksia (ei tyhjentävästi, kuten Marfanin, Loeys-Dietzin tai Ehler Danlosin oireyhtymät).