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La dissection aortique (AD) est l'afflux de sang à travers une déchirure de l'intima aortique avec séparation de l'intima et de la média et création d'une fausse lumière.

La dissection peut se produire n'importe où le long de l'aorte et s'étendre de manière proximale ou distale dans d'autres artères. Il survient le plus souvent au niveau de l'aorte ascendante proximale (à moins de 5 cm de la valve aortique) ou de l'aorte thoracique descendante (juste au-delà de l'origine de l'artère sous-clavière gauche).

Le passage du sang par le faux canal peut entraîner des complications telles qu'une lésion de la moelle épinière (paraplégie), un manque d'apport sanguin aux intestins (ischémie mésentérique) ou aux membres inférieurs. Le flux sanguin dans le faux canal peut provoquer ces complications en pinçant/rétrécissant le flux sanguin dans les branches de l'aorte. La dissection aortique se produit toujours dans le cadre d'une dégénérescence préexistante de la média aortique. Les causes comprennent les troubles du tissu conjonctif et les blessures. Les facteurs de risque athéroscléreux, notamment l'hypertension, y contribuent chez plus des deux tiers des patients.

Des preuves de dissection sont trouvées dans 1 à 3% de toutes les autopsies. Des études basées sur la population suggèrent que l'incidence de la MA est d'environ 5 à 30 cas par million de personnes par an. Le diagnostic de DA est manqué dans 40 % des cas lors de la présentation initiale, et 30 % des DA sont diagnostiqués pour la première fois lors d'examens post mortem.

Les Afro-Américains, les hommes, les personnes âgées et les personnes souffrant d'hypertension sont particulièrement à risque. L'incidence maximale survient entre 50 et 65 ans ou, pour les patients atteints de troubles congénitaux du tissu conjonctif (p. ex., syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos), entre 20 et 40 ans.

Les dissections aortiques sont classées anatomiquement. Le système de classification DeBakey est le plus largement utilisé.

• Type I (50 % des dissections) : Ces dissections commencent dans l'aorte ascendante et s'étendent au moins jusqu'à la crosse aortique et parfois au-delà.
• Type II (35 %) : ces dissections commencent et se limitent à l'aorte ascendante.
• Type III (15 %) : ces dissections commencent dans l'aorte thoracique descendante juste au-delà de l'origine de l'artère sous-clavière gauche et s'étendent en distal ou, moins fréquemment, en proximal.

Le système de Stanford est plus simple.

• Type A : Ces dissections impliquent l'aorte ascendante.
• Type B : Ces dissections sont confinées à l'aorte thoracique descendante. Les patients avec une dissection de type B non compliquée ont une mortalité à 30 jours de 10 %. Inversement, ceux qui développent une jambe ischémique, une insuffisance rénale, une ischémie viscérale ou une rupture contenue nécessitent souvent une réparation aortique urgente ; leur mortalité est de 20 % au jour 2 et de 25 % au jour 30.

Pour les dissections aiguës et chroniques de type B non compliquées, plusieurs séries ont montré qu'un traitement médicamenteux seul pouvait entraîner 78 % de survie à trois ans après la sortie de l'hôpital. Les recommandations actuelles considèrent que la prise en charge médicale reste la référence en matière de dissection aortique de type B non compliquée et cette référence est difficile à dépasser. Cependant, le traitement médical seul peut exposer certains patients à des complications graves telles qu'une hypertrophie aortique progressive, une mauvaise circulation sanguine vers certains organes ou les extrémités et une rupture aortique.

Le développement d'une dissection compliquée - définie par la présence d'une ischémie viscérale ou d'un membre, d'une rupture, d'une douleur réfractaire ou d'une hypertension incontrôlable - est le facteur clé qui détermine à la fois l'intervention et le résultat pour les patients présentant une dissection de type B.

La chirurgie est pratiquement toujours indiquée si la dissection implique l'aorte proximale (dissection de type A) et pour la dissection aortique compliquée. De plus, la chirurgie peut également être préférable pour les dissections distales aiguës chez les patients atteints du syndrome de Marfan. Le but de la chirurgie est d'oblitérer l'entrée dans le faux canal et de reconstituer l'aorte avec un greffon synthétique. Les prédicteurs de mauvais résultats de la chirurgie conventionnelle comprennent l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'âge > 70 ans, l'apparition brutale de douleurs thoraciques, le déficit du pouls et l'élévation du segment ST à l'électrocardiographie.

TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) vise à couvrir la déchirure d'entrée primaire dans l'aorte descendante, entraînant une réduction du débit et de la pression dans la fausse lumière et la formation d'une thrombose de la fausse lumière.

Reconstruction par stent couvert ou stent nu des vaisseaux ramifiés et des déchirures de réentrée, avec thrombose et remodelage de la fausse lumière. Pour la dissection aortique aiguë (2 premières semaines) de type B, le taux de mortalité précoce combiné était de 6,4 % avec un traitement médical et a augmenté à 10,2 % avec TEVAR et 17,5 % avec une chirurgie ouverte, principalement pour les cas compliqués. L'IRAD (Registre international des dissections aortiques aiguës) a rapporté un taux de mortalité hospitalière de 32 % pour les personnes traitées chirurgicalement, de 7 % pour celles gérées par des techniques endovasculaires et de 10 % pour celles gérées par un traitement médical seul. Le taux de mortalité hospitalière des patients ayant eu une dissection compliquée de type B était significativement plus élevé après chirurgie ouverte (33 %) qu'après traitement endovasculaire (11 %). Cela a démontré qu'avec une utilisation appropriée de la pose d'endoprothèse endovasculaire, les patients avec une dissection compliquée bénéficiaient d'un meilleur pronostic, éventuellement similaire aux patients avec une évolution stable sans complication nécessitant uniquement une prise en charge médicale.

La présence d'un lambeau de dissection chronique rigide et de multiples réentrées chroniques souvent situées en aval de l'aorte thoracique traitée pourrait avoir un impact négatif sur le résultat. Pour les patients dont la dissection s'étend dans l'aorte abdominale, le TEVAR est rarement un traitement définitif, et la perfusion continue de la lumière distale pourrait créer d'autres problèmes. L'approche endovasculaire est associée à moins de morbidité et de mortalité. Cependant, l'efficacité à long terme d'une approche endovasculaire pour prévenir la mort liée à l'aorte à long terme n'est toujours pas claire.

La paraplégie et la dissection rétrograde sont deux des complications les plus redoutées après TEVAR pour les dissections de type B. La dissection rétrograde survient chez 1 % à 4 % des patients et est plus fréquente lorsque la zone d'atterrissage proximale se trouve dans l'arcade.

Les taux d'ischémie médullaire sont plus faibles après TEVAR qu'après réparation ouverte, mais cette complication reste préoccupante et a été signalée chez jusqu'à 4 % des patients traités par TEVAR pour une dissection chronique. Ce résultat se compare favorablement à la réparation ouverte, qui présente un risque de paraplégie de 7 % à 36 %.

De plus, une proportion importante (12 % à 60 %) de patients connaît une progression de la maladie au cours du suivi après TEVAR, et nécessite donc d'autres interventions chirurgicales.

Le Multilayer Flow Modulator® (MFM) (Cardiatis, Isnes, Belgique) est homologué CE pour les anévrismes périphériques/viscéraux et aortiques impliquant au moins une branche. La MFM aortique est largement utilisée pour le traitement des anévrismes thoracoabdominaux. Les avantages cliniques de cette technologie ont été suggérés dans des études sur les traitements de l'anévrisme thoraco-abdominal, de la dissection de type B, de l'anévrisme de l'aorte juxtarénale et de l'anévrisme des artères périphériques (cœliaque, hépatique, rénale, iliaque, sous-clavière). De plus, le registre prospectif multicentrique des anévrismes périphériques et viscéraux et l'essai multicentrique prospectif STRATO de TAAA montrent de bons résultats à 12 mois de suivi.

Ce MFM est un treillis métallique non recouvert et auto-expansible avec une force radiale et une flexibilité élevées. Il est conçu pour moduler la dynamique du flux sanguin en soulageant la contrainte de cisaillement de la paroi maximale locale (PWSS), en stabilisant la pression du sac anévrismal et en préservant la perméabilité des branches latérales.

Dans cette étude, la sécurité et la performance de MFM® seront évaluées dans l'utilisation pour le traitement endovasculaire de la dissection aortique chronique de type B. Bien sûr, tous les patients ont été diagnostiqués conformément aux normes de soins et à une décision réfléchie avant qu'une intervention de traitement/d'étude ne soit effectuée. Dans tous les cas, le ou les médecins traitants doivent envisager et discuter des traitements alternatifs avec chaque patient avant de commencer le dépistage et de s'inscrire à cette étude. Par conséquent, une fois que le traitement MFM® dans le cadre de cette étude a été identifié comme mode de traitement réalisable et souhaité avec un dispositif de pointe avec un profil bénéfice/risque bénéfique.

En général, le traitement dans cette étude suivra le cours de routine d'un traitement endovasculaire des pathologies aortiques, c'est-à-dire les procédures de stenting classiques. La chirurgie ou les stents-greffes sont pratiquement toujours indiqués si la dissection implique l'aorte proximale (dissection de type A) et pour la dissection aortique compliquée. En outre, la chirurgie/les endoprothèses peuvent également être les meilleures pour les dissections distales aiguës chez les patients présentant des troubles tissulaires congénitaux (de manière non exhaustive, tels que les syndromes de Marfan, Loeys-Dietz ou Ehler Danlos).